Formațiuni anatomice topografice ale gâtului. Topografia gâtului este triunghiulară. Topografia stratificată a spatelui gâtului

triunghi interior(limitat de marginea maxilarului inferior, mușchiul sternocleidomastoidian și linia mediană a gâtului):

Triunghiul submandibular(limitat de marginea maxilarului inferior și de ambele abdomene ale mușchiului digastric). Continut: glanda salivara submandibulara si ganglionii limfatici cu acelasi nume, artera faciala, nervii linguali si hipoglosi.

triunghi somnoros(limitat de burta posterioară a muşchiului digastric, marginea anterioară a sternocleidomastoidianului şi burta superioară a muşchilor scapulo-hioidieni). Conținut: fascicul neurovascular principal al gâtului, inclusiv artera carotidă comună, vena jugulară internă, nervul vag.

scapulo-trahealtriunghi(limitat de abdomenul superior al mușchilor scapulo-hioid și sternocleidomastoidian și de linia mediană a gâtului). Conținut: carotidă comună, artere și vene vertebrale, arteră și venă tiroidiană inferioară, vag

dând nervi și nervi cardiaci simpatici, nervul laringian inferior, ansa cervicală.

triunghi exterior(limitat la mușchii claviculei, sternocleidomastoidian și trapez):

Scapular-trapeztriunghi(limitat la sternocleidomastoidian, marginea laterală a trapezului, abdomenul inferior al mușchilor scapulo-hioidieni). Conținut: plexul cervical și ramurile sale dermice.

Triunghi scapulo-clavicular(limitat la sternocleidomastoidian, abdomenul inferior al mușchilor scapulo-hioizi și claviculă). Conținut: arteră și venă subclavie, trunchiuri ale plexului brahial, duct limfatic toracic.

Fascia gâtului și semnificația lor aplicată Funcțiile fasciei gâtului:

de protecţie;

fixativ;

promovează biomecanica musculară;

limitarea spațiilor celulare;

reglarea afluxului și ieșirii sângelui din creier datorită fuziunii lor cu învelișul exterior al venelor (din același motiv, se poate dezvolta embolie aeriană din cauza necolapsării venelor în timpul leziunilor, proximitatea atriului drept și actiunea de aspirare a pieptului).

Clasificarea fasciilor gâtului

Clasificarea fasciei gâtului după V.N. Shevkunenko:

Fascia superficială a gâtului- face parte din fascia generală superficială a corpului. Formează teaca mușchiului subcutanat al gâtului.

Foaia superficială a fasciei proprii a gâtului formează teaca mușchilor sternocleidomastoidian și trapez, precum și capsula glandei salivare submandibulare. În partea de jos este atașată de suprafața anterioară a claviculelor și sternului, în partea de sus - la marginea maxilarului inferior, pe părțile laterale dă septuri de țesut conjunctiv proceselor transversale ale vertebrelor cervicale și împarte gâtul în anterioare. și secțiuni posterioare.

Foaia profundă a fasciei proprii a gâtului, sau aponevroza omoclaviculară, este prezentă numai în secțiunea anterioară (marginile laterale ale acestei fascii sunt mușchii scapulo-hioizi) și este întinsă între osul hioid, suprafața posterioară a sternului și clavicule. Formează teci pentru mușchii scapulo-hioid, sternohioidian, sternotiroidian și tiroid-hioid. Contopindu-se de-a lungul liniei mediane, a doua și a treia fascie formează linia albă a gâtului (2-3 mm în lățime, la 3 cm mai puțin de crestătura sternului, unde fasciile diverg).

Fascia intracervicală a gâtului, format din două foi: parietală și viscerală. Stratul parietal se află în fața și pe părțile laterale ale organelor gâtului, înconjurându-le și formează teaca principalului fascicul neurovascular al gâtului. Foaia viscerală înconjoară fiecare organ al gâtului separat (faringe, esofag, laringe, trahee, glanda tiroidă).

Fascia prevertebrală acoperă trunchiul simpatic și mușchii întinși pe corpuri și procesele transversale ale vertebrelor cervicale (mm. longus colli și longus capitis). Formează tecile mușchilor scaleni, fascicul neurovascular al triunghiului cervical extern (a. și v. subclavia, plexul brahial). În secțiunile laterale ale gâtului, a cincea fascia este conectată cu procesele transversale ale vertebrelor cervicale, sub aceasta trece în fascia intratoracică.

În acest articol, ne vom concentra asupra triunghiurilor cervicale: componentele structurale ale gâtului care joacă un rol important în clasificarea componentelor anatomice ale corpului nostru. Se vor discuta despre locația lor, părțile limită și relația lor cu fascia cervicală.

Cunoașterea triunghiurilor cervicale

Gâtul uman este format din mai multe elemente structurale numite triunghiuri cervicale. Cu alte cuvinte, structura schematică a gâtului în grosimea elementelor sale, din care constă, include triunghiuri ale gâtului. Orice jumătate cervicală, de la părțile laterale până la linia mediană, care se realizează până la crestătura jugulară, începând de la bărbie, este împărțită în componente din spate și din față de formă triunghiulară. Pe suprafața gâtului se disting 4 regiuni, denumite laterală, anterioară, posterioară și clavicular-sterno-mastoidiană. Triunghiurile gâtului se află în aceste zone. Dacă este nevoie de intervenție chirurgicală, atunci aceste fragmente ale gâtului sunt cele care ghidează mâna medicului.

Informații generale

Triunghiurile gâtului sunt împărțite în posterior și anterior. Triunghiul cervical anterior este regiunea delimitată de marginea subiacentă a mandibulei, linia centrală a colului uterin și marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Limitele sale se învecinează cu regiunea cervicală anterioară.

Anatomia triunghiului gâtului, situat în partea sa din spate, este dispusă în așa fel încât aici să existe o restricție cu ajutorul marginilor mușchilor trapezului, claviculei și mușchiului sternocleidomastoid. Triunghiul posterior corespunde locației sale cu regiunile cervicale laterale. Ambele formațiuni, cu ajutorul unui număr de mușchi, pot fi împărțite într-un set de triunghiuri mici.

Componentele triunghiului frontal

Triunghiul anterior se mai numește și triunghiul medial al gâtului. Este împărțit în 4 componente mici:

Triunghiul submandibular, delimitat de burtica posterioară și anterioară a mușchiului digastric, precum și de marginea maxilarului inferior situat în partea inferioară a acestuia.
Triunghiul somnoros este limitat de sus de abdomenul mușchilor grupului scapulo-hioid, iar din spate de marginile anteroinferioare ale mușchiului clavicular-sterno-mastoidian. În față, restricția apare datorită coincidenței liniei cervicale cu axa traheei.
Triunghiul mental, format din burta anterioară a mușchilor grupului digastric. Partea inferioară este limitată de partea superioară a marginii, în timp ce linia gâtului, trecând în mijloc, o împarte în două părți identice.

Componentele structurale ale triunghiului posterior

Triunghiul posterior al gâtului include două structuri mai mici. Primul se numește triunghi scapulo-clavicular. Își are originea restricția în spatele marginii mușchiului sternomastoideus clavicular, precum și din claviculă și abdomenul inferior al mușchilor de tip scapulo-hioid; coincide cu regiunea fosei supraclaviculare mari. Al doilea triunghi se numește scapular-trapez. Este limitată în spate de marginile mușchilor trapezi, în față cu ajutorul marginilor posterioare ale mușchilor claviculo-sterno-mastoizi, iar de jos - de marginea claviculei.

Semnificația fasciei

Triunghiurile gâtului sunt strâns legate de fasciile cervicale, care reflectă topografic locația organelor. Toate fasciile cervicale sunt un fel de bază de țesut conjunctiv care se află pe tot gâtul. Fascias au origini diferite. Unele s-au format din cauza reducerii musculare, altele din cauza compactării fibrei din jurul organelor gâtului. Acest lucru determină prezența unei varietăți de forme, grosimi, lungime și chiar densitate diferite. Autorii din diferite țări le clasifică după diferite principii. Considerăm clasificarea conform V.M. Shevkunenko:

Fasciale superficiale sunt subțiri și libere și iradiază de la gât spre față și piept.
Fasciale proprii sunt întărite în unele locuri, dintre care unul „s-a agățat” de claviculă și stern, iar al doilea - de maxilarul inferior. În spatele monturii se află pe suprafața proceselor gâtului.
Foi de fascia cervicală, care sunt împărțite în superficiale și profunde. Fascia profundă este similară ca formă cu un trapez și creează un spațiu special în care se află mușchii. În față, această foaie este acoperită de laringe, trahee și glanda tiroidă. Foile nr. 2 și nr. 3, unindu-se, trec într-o singură structură, formând o linie albă. Foaia de suprafață creează un fel de guler în zona gâtului, învăluind fibrele nervoase și vasculare.
Fascia intracervicală învăluie organe care sunt de mare importanță pentru corpul nostru, de exemplu, traheea, laringele, esofagul etc.
Fascia prevertebrală se află la nivelul coloanei vertebrale, înconjoară mușchii capului. Începe din spatele craniului și continuă în josul gâtului.

Toate fasciile menționate mai sus sunt diferite unele de altele. Unele sunt mușchi redusi, altele sunt formate din foci, iar altele sunt naturale. Fiecare fascia este ferm conectată la pereții venoși și îmbunătățește fluxul venos.

Rezumând

Diagrama triunghiurilor gâtului și fasciei lor, care se află mai sus, este foarte importantă pentru o persoană într-un exemplu practic, deoarece permite medicilor să navigheze în cazul în care este nevoie de intervenție chirurgicală.

chirurgie anatomică a gâtului tiroida

superior - o linie care trece de-a lungul marginii inferioare a maxilarului inferior, partea superioară a procesului mastoid, linia nucală superioară, tuberculul occipital extern;

inferior (între gât, membru superior, spate și piept) - crestătura jugulară a sternului, claviculei și o linie trasată de la procesul acromial al scapulei până la procesul spinos al vertebrei cervicale VII.

Planul frontal trecând prin procesele transversale ale vertebrelor cervicale, gâtul este împărțit condiționat în două secțiuni: anterioară (gâtul însuși) și posterioară (regiunea gâtului).

Triunghiuri pentru gât

1. Triunghi intern (limitat de marginea maxilarului inferior, mușchiul sternocleidomastoidian și linia mediană a gâtului):
- A) Triunghi submandibular (limitat de marginea maxilarului inferior și de ambele abdomene ale mușchiului digastric). Continut: glanda salivara submandibulara si ganglionii limfatici cu acelasi nume, artera faciala, nervii linguali si hipoglosi.
- B) Triunghi somnoros (limitat de burta posterioară a muşchiului digastric, marginea anterioară a sternocleidomastoidului şi burta superioară a muşchilor scapulo-hioidieni). Conținut: fascicul neurovascular principal al gâtului, inclusiv artera carotidă comună, vena jugulară internă, nervul vag.
- C) Triunghi scapulo-traheal (limitat de abdomenul superior al mușchilor scapulo-hioid și sternocleidomastoidian și de linia mediană a gâtului). Conținut: carotidă comună, artere și vene vertebrale, artera și vena tiroidiană inferioară, nervul vag și nervii cardiaci simpatici, nervul laringian inferior, ansa cervicală.
2. Triunghi extern (limitat de mușchii claviculă, sternocleidomastoidian și trapez):
- A) Triunghiul scapulo-trapez (limitat de sternocleidomastoidian, marginea laterală a trapezului, abdomenul inferior al muşchilor scapulo-hioidieni). Conținut: plexul cervical și ramurile sale dermice.
- B) Triunghiul scapulo-clavicular (limitat de sternocleidomastoidian, abdomenul inferior al muşchilor scapulo-hioizi şi claviculă). Conținut: arteră și venă subclavie, trunchiuri ale plexului brahial, duct limfatic toracic.

PLAN

1. Repere externe, limite condiționate ale gâtului. Împărțirea în regiuni și triunghiuri.

2. Structura stratificată a gâtului: fascia și spații celulare.

3. Topografia triunghiului carotidian și a triunghiului lui Pirogov.

4. Tratamentul flegmonului și abceselor gâtului.

5. Traheostomie.

6. Rezecția subcapsulară subtotală a glandei tiroide conform O.V. Nikolaev.

Limită superioară gâtul este trasat sub forma unei linii circulare de-a lungul marginii maxilarului inferior, de la unghiul maxilarului inferior până la vârful procesului mastoid, de-a lungul liniei nucale superioare până la protuberanța occipitală externă.

Concluzie corespunde unei linii condiționate trasate de-a lungul marginii manubriumului sternului, marginea superioară a claviculei, de la procesul acromial al scapulei până la procesul spinos al vertebrei cervicale VII.

Conform marginilor anterioare ale mușchiului trapez, gâtul este împărțit în suprafețele anterioare și posterioare, iar aceasta din urmă, de-a lungul proceselor spinoase ale vertebrelor cervicale, în regiunile drepte și stângi.

Pe suprafața anterioară a gâtului regiunile suprahioide și sublinguale separate de osul hioid.

În regiunea suprahioidiană există:

- triunghi submental, delimitat pe laturi de pântecele anterioare m. digastricus, iar dedesubt - osul hioid.

- triunghiul submandibular(pereche), față și spate delimitate de burta anterioară și posterioară m. digastricus, iar de sus - de marginea maxilarului inferior.

Regiunea sublinguală a mușchiului sternocleidomastoidian este împărțită în suprafața medială a gâtului (între marginile interioare ale mușchiului) și triunghiul lateral al gâtului (pe părțile laterale ale marginii exterioare a mușchiului).

În regiunea mediană există:

- triunghi somnoros, ale căror limite sunt de sus - burta posterioară m. digastricus, medial - abdomenul superior al mușchiului scapulo-hioid, lateral - marginea interioară a mușchiului sternocleidomastoidian.

- triunghi pretraheal, delimitat în centru de linia mediană a gâtului, deasupra și lateral de abdomenul superior al mușchiului scapulo-hioid, iar dedesubt și lateral de marginea interioară a mușchiului sternocleidomastoidian.

În triunghiul lateral al gâtului, există:

- triunghiul scapulo-clavicular(supraclavicular), limitat de jos - de marginea superioară a claviculei, medial - de marginea exterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, de sus - de abdomenul inferior al mușchiului scapulo-hioid.

- triunghi scapulo-trapez, ale căror limite sunt marginea medială - exterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, de jos - abdomenul inferior al mușchiului scapular-hioid, de sus - marginea anterioară a mușchiului trapez.

În general, împărțirea gâtului în regiuni și triunghiuri este justificată de proiecția organelor interne ale gâtului și a fasciculelor neurovasculare mari în ele.

STRUCTURA STRATIFICATĂ A GÂTULUI

Conform structurii stratificate, Shevkunenko a identificat în zona gâtului cinci fascie.

Piele: subțire, mobilă, ușor de luat într-o pliu.

Grăsimea subcutanată: liberă.

- fascia superficială (primul după Shevkunenko) sub forma unei carcase circulare acoperă întreaga suprafață a gâtului, se desparte în două foi și formează o carcasă pentru m. platisma. Sub el se află venele jugulare superficiale și anterioare ale gâtului. Toate venele safene ale gâtului se deschid în timpul leziunilor intraoperatorii, din cauza presiunii negative, aerul intră în cavitatea venei și se formează o embolie aeriană. Fascia superficială trece liber la piept de jos și capul de sus.

- foaia superficială a fasciei proprii a gâtului (a doua după Shevkunenko). De sus este atașat de reperele osoase ale marginii superioare a gâtului, coboară și formează cazuri pentru glanda salivară submandibulară, m. digastricus și mușchii podelei gurii, mușchii sternocleidomastoidian și trapez. De jos fuzionează cu suprafața exterioară a mânerului sternului și claviculelor. Adânc în gât, formează doi pinteni frontali la procesele transversale ale vertebrelor cervicale și un pinten sagital la procesele spinoase. Astfel, gatul este impartit anatomic in regiuni anterioare si posterioare, iar aceasta din urma in dreapta si stanga. Acest lucru limitează răspândirea flegmonului în spațiile celulare.

- Foaia adâncă a fasciei proprii a gâtului (a treia după Shevkunenko) arata ca un trapez. De sus este atașat de osul hioid, de jos - de suprafața interioară a mânerului sternului și claviculelor, pe laterale - de mușchiul scapulo-hioid. Se exprimă în partea medială a regiunii sublinguale și formează cazuri pentru mușchii sternohioid, scut-hioid, sternotiroidian și scapular-hioid. În centrul gâtului, fascia a 2-a și a 3-a fuzionează, neatingând sternul 1,5 cm, și formează o linie albă a gâtului, care este folosită pentru accesul chirurgical.

- fascia splanhnică a gâtului (a patra după Shevkunenko) este împărțit în două foi: parietal, care înconjoară toate organele gâtului pe exterior și pe lateral formând o carcasă pentru fasciculul neurovascular principal, și viscerală, formând capsule pentru organele interne ale gâtului.

- fascia prevertebrală (a cincea după Shevkunenko) formează cazuri pentru mușchii lungi ai capului și gâtului, mușchii scaleni și trunchiul simpatic, fascicul neurovascular subclavian.

Spațiile celulare ale gâtului sunt formate interfascial:

- spaţiul celular suprasternal interfascial: situată între a doua și a treia fascie a gâtului deasupra sternului și claviculei, delimitată de sus de linia albă a gâtului, din laterale trece în sacii Grubber orbi din spatele mușchiului sternocleidomastoidian. Conține arcul venos jugular.

- spațiu celular previsceral (pretraheal). situat între foile celei de-a treia și a patra fascie ale gâtului. Comunica de-a lungul peretelui anterior al traheei cu mediastinul anterior.

- spațiu celular retrovisceral (esofagian posterior). situat intre a patra si a cincea fascia a gatului si comunica de sus - cu tesutul faringian, de jos - cu mediastinul posterior.

- spaţiul celular al fasciculului neurovascular principal limitat la cazul lui. Comunica de sus - cu baza craniului, de jos - cu tesutul cavitatii toracice.

- spaţiul celular al triunghiului lateral al gâtului situat între a doua și a cincea fascie a gâtului. Este situat deasupra - plexul cervical, dedesubt - vasele subclavie și plexul brahial. Mesajele sunt realizate de-a lungul cursului arterelor subclaviei cu regiunile subclaviei și axilare.

TOPOGRAFIA TRIUNGHULUI adormit

Frontiere:

de sus - burta din spate m. digastricus;

medial - abdomenul superior al mușchiului scapulo-hioid;

lateral – marginea interioară a muşchiului sternocleidomastoidian.

În acest triunghi, mănunchiul neurovascular principal al gâtului este proiectat de-a lungul bisectoarei unghiului format de abdomenul superior al mușchiului scapulo-hioid și marginea interioară a mușchiului sternocleidomastoidian. Include:

Artera carotidă comună (în stânga pleacă din arcul aortic, în dreapta trunchiului brahiocefalic) este situată medial și medial;

Vena jugulară internă (procesează din sinusul venos sigmoid al durei mater și iese din cavitatea craniană prin foramenul jugular al fosei craniene posterioare) se află lateral și spre exterior de arteră;

Nervul vag (părăsește cavitatea craniană prin foramenul jugular) este situat posterior de vase iar între ele suprafața din spate este adiacentă spațiului celular retrovisceral.

La nivelul vertebrei cervicale V (marginea superioară a cartilajului tiroidian al laringelui) există o zonă de bifurcație a arterei carotide comune. Artera carotidă externă trece spre interior și medial și dă ramuri pe lungimea sa, în timp ce artera carotidă internă este situată în exterior și lateral, nu eliberează ramuri pe gât și intră în cavitatea craniană prin partea anterioară a foramenului rupt, se află pe laturile șeii turcești în șanțul cu același nume și formează arterele cerebrale anterioare și medii.

Artera carotidă externă eliberează următoarele ramuri în gât:

Artera tiroidiană superioară (artera laringiană superioară);

Artera linguală;

Artera facială;

Artera urechii posterioare;

Artera occipitală;

Artera ascendentă a faringelui.

În spatele mănunchiului neurovascular principal al gâtului, medial față de nervul vag, se află trunchiul cervical simpatic. În ea se disting trei noduri principale - superior, mijlociu și inferior, care sunt conectate prin fibre nervoase verticale. Uneori este alocat un nod suplimentar. Nodul superior este situat la nivelul a 2-3 vertebre cervicale, cel mijlociu este situat la nivelul celei de-a 6-a vertebre cervicale, cel intermediar este la nivelul celei de-a 7-a, iar cel inferior se contopește cel mai adesea cu prima. toracic, formând un nod stelat (în golul scară-vertebral la nivelul 1 -a vertebra toracică).

TOPOGRAFIA TRIANGULUI PIROGOV

Frontiere:

Medial: marginea liberă a muşchiului maxilohioid;

Lateral si de jos: tendonul abdomenului posterior m. digastricus;

Deasupra, nervul hipoglos.

Partea de jos a triunghiului este m. hioglos. Sub ea se află artera linguală.

TOPOGRAFIE

În spatele părții inferioare a mușchiului sternocleidomastoidian se află spațiile intermusculare profunde ale gâtului:

Decalajul prescalen, delimitat în spate de mușchiul scalen anterior, în față - mm. sternotyreoideus i. sternohyoideus. Conține bulbul inferior al venei jugulare interne, artera carotidă comună, nervul vag, confluența venelor subclaviei și jugulare interne (unghiul venos al lui Pirogov). Canalul toracic se varsă în stânga, canalul limfatic drept se varsă în dreapta), nervul frenic.

Decalajul scară-vertebral, ale cărui limite sunt: în exterior - mușchiul scalen anterior, în interior - lungimea mușchiului gâtului, dedesubt - cupola pleurei, deasupra - tuberculul carotidian al procesului transvers al vertebrei cervicale VI. . Conține secțiunea inițială a arterei subclaviei, arcul ductului limfatic toracic, nodulii mijlocii, intermediari și inferiori ai trunchiului simpatic.

Decalaj interscalenic, situat între mușchii scaleni anteriori și mijlocii. Conține secțiunea mijlocie a arterei subclaviei.

În aceste intervale, următoarele pleacă din artera subclavie:

Artera toracică internă;

artera vertebrală;

Trunchiul tiroidian (artera tiroidiană inferioară, artera cervicală ascendentă, artera cervicală superficială și artera suprascapulară);

Trunchiul costo-cervical (artera profundă a gâtului, cea mai înaltă arteră toracică);

artera transversală a gâtului).

CHIRURGIA FEGMONULUI ȘI ABCESELE GÂTULUI

Accesul operațional pe gât este determinat de localizarea flegmonului sau a abcesului într-un anumit spațiu celular și se realizează în funcție de repere externe.

Flegmon patul glandelor salivare submandibulare: incizia se face cu 1 cm în jos și paralel cu marginea maxilarului inferior.

Flegmonul mănunchiului neurovascular principal al gâtului: incizia se face de-a lungul marginii anterioare sau posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian.

Flegmon spațiile celulare interaponevrotice suprasternale și previscerale (pretraheale).: deschis cu o incizie tisulară transversală paralelă cu marginea crestăturii jugulare a sternului sau cu o incizie verticală inferioară de-a lungul liniei mediane a gâtului.

Flegmon spațiu celular retrovisceral (retrovertebral).: incizia se face de-a lungul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian.

Flegmon spațiul celular al triunghiului exterior al gâtului: se deschide de-a lungul marginii posterioare a muşchiului sternocleidomastoidian sau printr-o incizie transversală la 1 cm deasupra şi paralelă cu claviculă.

Principii generale ale tratamentului chirurgical al abceselor și flegmonului gâtului: se efectuează o incizie cu o lungime de cel puțin 7-8 cm în straturi. Pentru a preveni deteriorarea vaselor de sânge și a nervilor, deschiderea unui focar purulent se poate face în trei moduri:

O autopsie se efectuează cu un bisturiu folosind o sondă canelată;

Abcesul este deschis cu o clemă hemostatică, care este introdusă în cavitatea abcesului. Apoi se deschid fălcile clemei, mărind incizia în adâncimea plăgii.

Abcesul este perforat cu un ac și apoi este deschis cu un bisturiu de-a lungul acului.

După deschiderea, golirea și spălarea abcesului, în cavitatea acestuia se instalează un tub de drenaj. Drenajul nu este recomandat pentru a duce la vase mari, deoarece se poate forma un decubit în pereții acestora.

TRAHEOStomie

Traheostomie- Operatie de impunere a unei stome pe trahee.

Indicatii: leziuni ale laringelui și traheei superioare; pătrunderea corpurilor străine în tractul respirator superior; tumori care interferează cu respirația; procese inflamatorii acute și cronice însoțite de stenoză a tractului respirator superior (difterie); traumatism cranio-cerebral sever, traumatism toracic cu multiple fracturi ale coastelor; după intervenții chirurgicale extinse asupra organelor toracelui, creierului etc.

Gâtul uman este o zonă relativ mică, având o formă cilindrică și delimitată de cap printr-o linie care trece de-a lungul bazei maxilarului inferior, a vârfului apofizei mastoide, a liniei nucale superioare și a proeminenței occipitale externe. Marginea inferioară a gâtului corespunde crestăturii jugulare a sternului, claviculelor și liniei care leagă procesul acromial al scapulei cu procesul spinos al vertebrei cervicale VII.

Gâtul este împărțit de un plan frontal condiționat, tras prin procesele transversale ale vertebrelor cervicale, în regiunile anterioare și posterioare. Această diviziune are o justificare anatomică, deoarece foile și pintenii fasciei cervicale sunt atașate proceselor transversale ale vertebrelor cervicale. În partea din spate a gâtului există doar mușchi închiși în cazuri fasciale dense și adiacente vertebrelor cervicale.

Organele vitale (traheea, esofag, glanda tiroidă) și formațiunile neurovasculare se află în regiunea anterioară a gâtului și aici se efectuează cel mai adesea intervențiile chirurgicale. Amplasarea numeroaselor organe și a vaselor mari în imediata apropiere unele de altele determină necesitatea identificării „zonelor de risc chirurgical”. Complexitatea topografiei lor impune chirurgului să fie deosebit de atent atunci când efectuează intervenții chirurgicale. Proeminențele osteocondrale și mușchii gâtului sunt principalele repere care ajută la determinarea proiecției organelor și vaselor pe suprafața anterioară a gâtului și ajută chirurgul în alegerea unui abord, identificarea obiectului operației și efectuarea tehnicilor chirurgicale.

Reperele osoase, de regulă, sunt clar vizibile în timpul examinării externe a zonei sau sunt ușor de palpabil (mandibula, osul hioid, cartilajul tiroidian al laringelui, crestătura jugulară a sternului, marginile superioare ale claviculelor). Mușchii superficiali ai gâtului sunt clar conturați sub piele, cei mai profundi pot fi izolați intraoperator. Mușchii care trec în direcții diferite se intersectează unul cu celălalt, formând triunghiuri, fiecare dintre acestea putând servi drept reper pentru determinarea localizării obiectelor anatomice corespunzătoare. Direcțiile mușchilor, triunghiurile formate de marginile lor și liniile trasate prin proeminențele osoase fac posibilă construirea unui fel de „grilă de coordonate” care este destul de convenabilă pentru utilizare practică, de exemplu, atunci când alegeți un abord chirurgical. Repere care ajută la găsirea organelor sau a vaselor într-unul sau altul strat în adâncimea plăgii chirurgicale sunt fascia gâtului.

Orez. 50 de triunghiuri ale gâtului. 1 - triunghi submandibular; 2 - triunghi bărbie; 3 - triunghi somnoros; 4 - scapulo-traheal; 5 - scapulo-clavicular; 6 - scapulo-trapezoidal.

Fascia și spațiile celulare ale gâtului, semnificația lor clinică

Contururile mușchiului sternocleidomastoidian facilitează determinarea limitelor regiunii cu același nume, împărțind regiunea anterioară a gâtului în triunghiuri medial și lateral (Fig. 50). Triunghiul medial este format din linia mediană, baza mandibulei și marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian; triunghi lateral - marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, marginea superioară a claviculei și marginea mușchiului trapez. În triunghiul lateral se disting triunghiurile scapulo-claviculare și scapulo-trapezoidale. Termenii sunt formați din denumirea mușchiului scapular-hioid, care formează una dintre laturile triunghiului, și denumirea mușchiului, care este implicat în formarea doar a unuia dintre triunghiuri.

Printr-un plan orizontal trasat la nivelul corpului osului hioid, gâtul anterior este împărțit în regiuni suprahioidiene și infrahioidiene. Mușchii regiunii suprahioide sunt în esență podeaua gurii. În regiunea suprahioidiană se disting trei triunghiuri: o bărbie nepereche, ale cărei laturi sunt formate din osul hioid și două burți anterioare ale mușchilor digastrici; un triunghi submandibular pereche format din baza maxilarului inferior și ambele abdomene ale mușchilor digastrici. În regiunea sublinguală se disting triunghiul scapulo-traheal și carotidian.

Semnificația practică a triunghiurilor gâtului este evidentă - în fiecare dintre ele sunt proiectate anumite elemente importante din punct de vedere chirurgical. Cu toate acestea, utilizarea acestor triunghiuri permite navigarea numai în spațiu bidimensional (planimetric), iar chirurgul trebuie să înțeleagă clar poziția unui organ sau a unui vas în spațiul tridimensional. Acest lucru este facilitat de cunoașterea locației fasciei. Fascia pe gât sunt bine dezvoltate și destul de numeroase. Datorită complexității structurii lor, prezenței numeroși pinteni și pereți despărțitori, receptacule musculare etc., topografia fasciei gâtului este acoperită diferit în diverse manuale. Conform nomenclatura anatomică internațională (PNA) pe gât se distinge o fascie, care se împarte în patru foi sau plăci: superficială, pretraheală, lamina prevertebrală și teaca carotidiană(Fig. 51).

Orez. 51. Clasificarea fasciilor gâtului.

Cel mai adesea, anatomiștii topografi folosesc clasificarea fasciei a academicianului V.N. Shevkunenko, care se bazează pe o abordare genetică a studiului lor. După origine, fasciile sunt împărțite în țesut conjunctiv, format ca urmare a compactării fibrelor din jurul mușchilor, vaselor de sânge și nervilor; mușchi, formați la locul mușchilor redusi; celomic, care se formează din căptușeala interioară a cavității germinale. Conform acestei clasificări V.N. Şevkunenko distinge cinci fascie independente pe gât, pe care, pentru comoditatea prezentării, el a propus să le numească după numărul de serie: prima fascie a gâtului ( fascia superficială) a doua fascie a gâtului (foaia superficială a fasciei proprii), a treia fascia a gâtului (foaia profundă a fasciei proprii), a patra fascia a gâtului, care are foile parietale și viscerale (fascia intracervicală), a cincea fascia a gâtului (fascia prevertebrală) (Fig. 52).

Prima și a treia fascie sunt de origine musculară, a doua și a cincea sunt de țesut conjunctiv, iar a patra fascie (intracervicală) este de origine celomică.

fascia superficială, sau prima fascia, reprezintă o parte a fasciei superficiale a corpului. Este situat mai adânc decât țesutul adipos subcutanat și în secțiunile anterolaterale formează un caz pentru mușchiul subcutanat, continuând împreună cu fibrele sale până la față, iar mai jos până în regiunea subclaviei. În partea din spate a gâtului, numeroase punți de țesut conjunctiv se întind de la fascia superficială la piele, împărțind țesutul adipos subcutanat în numeroase celule și, prin urmare, în această zonă se pot dezvolta carbunculi cu necroză extinsă a fibrei care ajung la mușchii fasciali.

Orez. 52. Fascia gâtului pe secțiuni orizontale și sagitale (schemă). 1 - fascia superficială; 2 - foaia superficială a fasciei proprii a gâtului; 3 - mușchiul trapez; 4 - mușchiul sternocleidomastoidian; 5 - aponevroza scapulo-claviculară (Richet); 6 - fascicul neurovascular al gâtului (artera carotidă comună, vena jugulară internă, nervul vag); 7 - mușchiul scapulo-hioid; 8 - fascia intracervicală; 9 - fascia prevertebrală; 10 - esofag; 11 - mușchiul subcutanat al gâtului; 12 - glanda tiroida; 13 - trahee; 14 - muschii sternohioidian si sternotiroidian. A: 1 - stern; 2 - fascia superficială; 3 - fascia proprie; 4 - spațiu interaponevrotic suprasternal; 5 - aponevroza scapulo-claviculară; 6 - spațiu celular previsceral; 7 - istmul glandei tiroide; 8 - fascia intracervicală; 9 - cartilajul tiroidian; 10 - epiglotă; 11 - os hioid; 12 - limbaj; 13 - maxilarul inferior; 14 - esofag.

Foaia superficială a fasciei proprii a gâtului, sau a doua fascie, sub forma unei foi dense, inconjoara intregul gat si formeaza teci fasciale pentru muschii sternocleidomastoidian si trapez, precum si o capsula pentru glanda salivara submandibulara. În partea de jos, este atașată de stern și claviculă, în partea de sus - de maxilarul inferior, iar din lateral - cu pinteni care se extind frontal, este atașată de procesele transversale ale vertebrelor cervicale și împarte anatomic gâtul în două. secţiuni, anterioare şi posterioare. Acest lucru este de mare importanță practică, deoarece o placă fascială densă izolează procesele purulente fie numai în părțile anterioare, fie în cele posterioare ale gâtului. Aceiași pinteni leagă această fascie cu fascia prevertebrală și teaca fasciculului neurovascular al gâtului, care sunt, de asemenea, atașate proceselor transversale ale vertebrelor cervicale.

Foaia adâncă a fasciei proprii a gâtului, sau a treia fascia, acoperă doar o parte a gâtului. Are formă de trapez (sau pânză) și este întinsă între osul hioid de sus și suprafața posterioară a claviculelor și sternului de jos și se mai numește și aponevroza scapulo-claviculară (aponevroza lui Richet). De-a lungul marginilor laterale, a treia fascia formează o teacă pentru mușchii scapular-hioizi, iar lângă linia mediană a gâtului, a doua și a treia fascia (și uneori a patra) cresc împreună, formând așa-numita linia albă a gâtului 2-3 mm latime. Rolul de susținere al liniei albe a gâtului pentru formațiunile anatomice situate de-a lungul liniei mediane este destul de evident.

fascia intracervicală, sau a patra fascie după Shevkunenko, are două frunze: parietală și viscerală. Foaia viscerală formează carcase fasciale pentru organele gâtului: laringe, trahee, esofag, glanda tiroidă. Foaia parietală înconjoară întregul complex de organe ale gâtului și formează o teacă fascială pentru fascicul neurovascular principal al gâtului, constând din artera carotidă comună, vena jugulară internă și nervul vag. În interiorul acestei teci, conectate la procesele transversale ale vertebrelor cervicale, există septuri care formează carcase fasciale separate pentru arteră, venă și nerv. În direcția verticală, fascia intracervicală continuă în sus până la baza craniului (de-a lungul pereților faringelui) și coboară în jos de-a lungul traheei și esofagului în cavitatea toracică, unde analogul său este fascia intratoracică.

fascia prevertebrală, sau a cincea fascia, situată pe coloana vertebrală în spatele tuturor organelor gâtului. Este bine dezvoltat și formează carcase os-fasciale pentru mușchii lungi ai capului și gâtului. În partea de sus, fascia este atașată în regiunea tuberculului faringian al osului occipital pe baza exterioară a craniului, iar subțierea treptat mai jos, ajunge la vertebrele toracice III-IV. În regiunea laterală a gâtului, această fascie formează carcase pentru mușchii scaleni, precum și teci fasciale pentru formațiunile neurovasculare situate acolo (artera subclavia, vena și trunchiurile plexului brahial). În grosimea fasciei prevertebrale trece nervul frenic și se localizează regiunea cervicală a trunchiului simpatic.

Valoarea aplicată a fasciilor este determinată nu numai de faptul că limitează spațiile și golurile celulare în care se poate dezvolta un proces supurativ și care vor fi descrise mai jos, ci și de legătura lor cu formațiunile neurovasculare. În cazul rănilor penetrante ale toracelui, pentru prevenirea șocului pleuropulmonar, se recurge adesea la blocarea vagosimpatică a gâtului, a cărei tehnică presupune cunoașterea anatomiei chirurgicale a fasciei a patra și a cincea în raport cu nervul vag și trunchiul simpatic. În plus, trebuie amintit că fasciile gâtului sunt ferm legate de pereții venelor, ceea ce nu permite venelor să se prăbușească atunci când sunt rănite. Prin urmare, afectarea venelor gâtului este periculoasă deoarece, din cauza apropierii atriului drept și a acțiunii de aspirație a toracelui, poate apărea embolia gazoasă.

În funcție de direcția foilor fasciale, formarea acestora de pinteni și conexiuni cu oase sau foile fasciale învecinate spații celulare pe gât sunt împărțite în două grupe: închis și neînchis.

La spațiile celulare închise ale gâtului includ spațiul interaponevrotic suprasternal, cazul glandei submandibulare și cazul mușchiului sternocleidomastoidian. Pentru a deschide celularspatii includ: previsceral, retrovisceral, prevertebral, vagin carotidian, spațiu celular al regiunii laterale a gâtului.

Spațiul interaponevrotic suprasternal- spaţiul celular median din regiunea sublinguală a gâtului, format din a doua şi a treia fascie a gâtului, ataşate de marginile exterioare şi interioare ale mânerului sternului (Fig. 53). Acest spațiu conține o cantitate mare de fibre și arcul venos jugular, comunică pe lateral cu un sac orb pereche (buzunarele lui Gruber), care se află în spatele mușchiului sternocleidomastoidian. În sacul orb se află secțiunea terminală a venei jugulare anterioare, vase limfatice și uneori ganglioni limfatici. În prezența puroiului în acest spațiu, se observă un „guler inflamator”. Drenajul spațiului interaponevrotic suprasternal poate fi efectuat printr-o incizie longitudinală sau transversală direct deasupra marginii superioare a mânerului sternului.

Orez. 53. Spațiul celular suprasternal. 1 - mușchiul sternocleidomastoidian; 2 - mușchiul trapez; 3 - muschiul scapulo-hioid; 4 - claviculă; 5 - geanta Gruber orb; 6 - spatiul celular interaponevrotic substernal.

Cazul glandei submandibulare– receptacul fascial format prin divizarea celei de-a doua fascie a gâtului, una dintre foile căreia este atașată la baza maxilarului, a doua - la linia maxilo-facială. Această teacă conține glanda salivară submandibulară, ganglionii limfatici submandibulari, artera facială și vena. Procesele purulente (limfadenita) de obicei nu se răspândesc în zonele adiacente din cauza densității pereților carcasei fasciale. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că există un punct slab în partea posterioară a cazului, în urma căruia, cu o întârziere a intervenției chirurgicale, are loc o străpungere a puroiului în spațiul celular profund perifaringian.

Învelișul mușchiului sternocleidomastoidian formată tot prin despicarea celei de-a doua fascie a gâtului. Pentru flegmonii care se dezvoltă în acest caz, este caracteristică forma infiltratului, corespunzătoare contururilor mușchiului sternocleidomastoidian, precum și rigidității musculare, manifestată prin torticolis. Datorită comprimării vaselor care alimentează mușchiul, procesul poate intra într-o formă necrotică.

Spațiul celular previsceral situat între foile parietale și viscerale ale fasciei a patra (Fig. 54). Partea inferioară a acesteia, corespunzătoare traheei, se numește golul celular pretraheal. În acest spațiu, pe lângă fibre, există un plex venos tiroidian nepereche, ganglioni limfatici și, în 5-10% din cazuri, artera tiroidiană inferioară.

Flegmonii din spațiul celular previsceral sunt observați ca urmare a rănilor sau leziunilor laringelui și traheei (de exemplu, fracturi de cartilaj), precum și procesele inflamatorii ale glandei tiroide. Mai jos, la nivelul mânerului sternului, golul celular pretraheal este separat de mediastinul anterior printr-un sept fragil format prin trecerea foii parietale a fasciei a patra de la suprafața posterioară a sternului la foaia viscerală a traheei. . În cazul proceselor purulente, acest sept nu poate servi ca un obstacol serios în calea răspândirii puroiului în mediastinul anterior (se dezvoltă mediastinita anterioară). La efectuarea unei traheostomii și introducerea cu scurgeri a canulei în trahee, aerul poate pătrunde în spațiul previsceral (emfizem mediastinal).

Orez. 54. Spații celulare ale gâtului pe secțiunea sagitală (indicate prin săgeți). 1 - spațiu interaponevrotic suprasternal; 2 - spațiu celular previsceral; 3 - spațiu celular retrotraheal; 4 - spațiu celular retrovisceral; 5 - spatiul celular prevertebral;

Spațiul celular retrovisceral situat între foaia viscerală a fasciei a patra, care înconjoară faringe și esofag și fascia prevertebrală. Acest spațiu comunică liber de sus cu spațiul faringian, iar de jos - cu mediastinul posterior. Când esofagul este lezat sau peretele său este perforat de un corp străin, infecția pătrunde în spațiul retrovisceral și poate coborî în mediastinul posterior, cu dezvoltarea mediastinitei posterioare. Puroiul care se acumulează în spațiile celulare pre- și retroviscerale poate perfora traheea, faringele și esofagul.

Spațiul celular prevertebral– un spațiu fibros osos profund situat între vertebrele cervicale și fascia prevertebrală. În acest spațiu se află mușchii lungi ai gâtului și trunchiul simpatic. Abcesele care se dezvoltă sub fascia prevertebrală sunt de obicei rezultatul leziunilor tuberculoase ale vertebrelor cervicale (abcese inflamate) și se pot extinde în jos în țesutul retropleural. După ce a distrus foile fasciei prevertebrale, puroiul poate pătrunde în regiunea laterală a gâtului și mai departe de-a lungul arterei subclaviei și plexului brahial pentru a ajunge la axilă.

Spațiul celular al fasciculului neurovascular este o teacă fascială puternică, cu o cantitate mare de țesut conjunctiv lax, care învăluie pachetul neurovascular principal al gâtului (artera carotidă comună, vena jugulară internă și nervul vag). Acest caz fascial conține ganglionii limfatici și ajunge la baza craniului în partea de sus, iar mai jos trece în mediastinul anterior. Flegmonii din spațiul celular al fasciculului neurovascular sunt de obicei observați atunci când infecția trece din părțile vecine ale gâtului, mai des prin vasele limfatice, în timp ce răspândirea puroiului are loc în sus și în jos de-a lungul vaselor și nervilor. O complicație gravă a acestor flegmoni este topirea pereților vaselor de sânge, urmată de sângerare.

Spațiul celular al regiunii laterale a gâtuluiînchis între foaia superficială a propriei fascii și fascia prevertebrală, adică. între a doua și a cincea fascie conform lui Shevkunenko (nu există o a patra fascie în regiunea laterală a gâtului, iar a treia este doar în triunghiul scapulo-clavicular). Medial, acest spațiu este limitat de teaca carotidiană, iar lateral, de marginea mușchiului trapez. Este separat de fosa axilară prin numeroase punți care leagă a doua fascie a gâtului cu a cincea în regiunea claviculei. Pe lângă țesutul adipos, în spațiul lateral al gâtului se găsesc ganglioni limfatici, vase sanguine și limfatice, nervi, de-a lungul cărora acest spațiu comunică cu regiunile scapulare și axilare și cu secțiunile profunde ale regiunii anterioare a gâtului.

A cincea fascie a gâtului formează teci fasciale în jurul arterei subclaviei și plexului brahial. Înconjurat de un caz fascial, fasciculul neurovascular subclavian pătrunde în spațiul interstițial și apoi merge în regiunile subclaviei și axilare. Trebuie amintit că vena subclavie este separată de arteră de mușchiul scalen anterior. Flegmonii țesutului paravasal de-a lungul cursului vaselor subclaviei și plexului brahial pot fi complicate de scurgeri în axilă.

Când vasele mari sunt rănite, sângele care curge exfoliază țesutul paravasal împreună cu fascia, rezultând un hematom pulsat plin de sânge și apoi se formează un anevrism fals. Astfel, flegmonul gâtului, care se dezvoltă atât în spațiile celulare superficiale, cât și profunde, reprezintă un pericol grav. Ele diferă, de regulă, în intoxicația severă, până la o stare septică și pot fi, de asemenea, însoțite de răspândirea dungilor purulente prin fisuri interfasciale și spații celulare în regiunile anatomice învecinate (mediastinul anterior și posterior, regiunile subclaviei și axilare etc. .) (Fig. 55) . Infiltratele inflamatorii și edemele tisulare duc adesea la compresia traheei, îngustarea lumenului laringelui, dezvoltarea sufocării. Fuziunea purulentă a peretelui arterei poate provoca sângerări fatale.

Orez. 55. Localizarea abceselor în spații celulare închise și deschise ale gâtului (schemă). 1 - abces faringian; 2 - abces prevertebral; 3 - abces în spațiul celular posterior; 4 - abces în spațiul celular interaponevrotic suprasternal; 5 - abces subcutanat; 6 - abces în spațiul celular previsceral.

Principiul principal în tratamentul abceselor gâtului este o incizie în timp util, care oferă o deschidere largă a tuturor buzunarelor în care se poate acumula puroi. Incizia trebuie efectuată strict în straturi, să fie atraumatică și, dacă este posibil, cosmetică. Atunci când alegeți direcția inciziei, este necesar să se ia în considerare locația vaselor mari, cursul foilor fasciale și pliurile pielii. După disecția țesuturilor superficiale, instrumentele contondente trebuie folosite pentru a deschide buzunarele pentru a evita deteriorarea vaselor de sânge, în special a venelor, ai căror pereți se desprind în timpul inflamației, uneori devin mai subțiri. Trebuie amintit că pereții venelor gâtului sunt conectați cu fascia, prin urmare, atunci când sunt deteriorate, venele nu se prăbușesc, ceea ce contribuie la embolia aeriană.

Anatomia chirurgicală a triunghiurilor gâtului

Orez. 56. Topografia formațiunilor anatomice din triunghiurile submandibulare și carotidiene. 1 - burta posterioară a muşchiului digastric; 2 - artera carotidă internă; 3 - artera carotidă externă; 4 - muschiul stilohioidian; 5 - vena mandibulară; 6 - artera și vena facială; 7 - ganglioni limfatici submandibulari; 8 - vena mentală; 9 - glanda submandibulară; 10 - muschiul maxilo-facial; 11 - burta anterioară a muşchiului digastric; 12 - artera linguală; 13 - vena jugulară anterioară; 14 - os hioid; 15 - mușchiul sternohioidian; 16 - abdomenul superior al mușchiului scapulo-hioid; 17 - mușchiul tiroido-hioid; 18 - membrana tiroida-hioida; 19 - glanda tiroida; 20 - mușchiul sternocleidomastoidian; 21 - artera carotidă comună; 22 - buclă pentru gât; 23 - artera și vena tiroidiană superioară; 24 - nervul laringian superior; 25 - venă facială; 26 - ganglioni limfatici cervicali profundi; 27 - coloana superioară a buclei gâtului; 28 - nervul vag; 29 - nervul hipoglos; 30 - vena jugulara interna; 31 - vena jugulara externa si nervul accesoriu; 32 - glanda parotidă.

Semnificația aplicată a triunghiurilor gâtului descrise mai sus este evidentă, deoarece în fiecare dintre ele sunt proiectate anumite obiecte anatomice importante din punct de vedere chirurgical, care sunt direct legate de activitatea chirurgului. Pentru o cunoaștere mai detaliată a topografiei gâtului, este necesar să luați în considerare unele zone separat.

Regiunea suprahioidianăîn practica clinică, este mai bine cunoscut sub denumirea de submandibular. Zona este formată din triunghiuri submandibulare pereche și un triunghi mental nepereche, limitat de mușchiul digastric. Deoarece mușchii regiunii suprahioide sunt în esență podeaua cavității bucale, această regiune este conectată funcțional cu regiunea capului, în special cu regiunea maxilo-facială. Pielea acestei zone este mobilă, ușor de întins și are aproape aceeași culoare ca și pielea feței. Aceste calități ale pielii, care au și păr, sunt utilizate pe scară largă în chirurgia plastică pe față.

Triunghiul submandibular este utilizat pentru o orientare mai precisă în topografia glandei submandibulare și a canalului ei excretor (Fig. 56).

Glanda salivară submandibulară umple golul dintre burtica mușchiului digastric și maxilarul inferior. Patul glandei este format din mușchii care formează fundul triunghiului submandibular (maxilar-hioid și hioid-lingual) și maxilarul inferior. Capsula glandei este formată din a doua fascie a gâtului, care este împărțită în două foi: cea superficială este atașată de baza maxilarului inferior, iar cea profundă este atașată de linia maxilo-hioidiană, mai jos la nivelul osului hioid, ambele foi sunt conectate. Astfel, partea superioară a glandei este adiacentă direct cu periostul maxilarului inferior în regiunea fosei submandibulare. Ganglionii limfatici sunt localizați în jurul glandei și în grosimea acesteia, a căror prezență face necesară îndepărtarea nu numai a ganglionilor limfatici submandibulari, ci și a glandei salivare însăși în timpul metastazelor tumorilor canceroase (de exemplu, buza inferioară și limba). Conductul excretor al glandei (Vartonov) începe de la suprafața sa interioară și pătrunde în golul dintre mușchii maxilo-hioid și hioid-lingual și mai departe sub membrana mucoasă a podelei gurii, unde se deschide pe papila hioidă. Artera linguală intră în același gol deasupra ductului, iar nervul hipoglos, însoțit de vena linguală, intră sub duct. Vasele de sânge ale limbii și fisura intermusculară pot fi calea anatomică de-a lungul căreia puroiul, cu flegmonul planșeului gurii, coboară în regiunea triunghiului submandibular.

Foarte importantă din punct de vedere practic este relația glandei cu vasele faciale. Artera facială și vena acoperă glanda din două părți: în acest caz, artera trece în patul glandei, adiacent suprafeței sale interioare, iar vena spre cea exterioară. Ambele vase pot deveni, de asemenea, o cale anatomică pentru trecerea fluxului de puroi de la gât în regiunea laterală a feței.

Uneori este necesară expunerea și ligatura arterei linguale pentru a opri sângerarea în cazul leziunii limbii sau ca pas preliminar pentru îndepărtarea acesteia (în cazul unei tumori). Utilizați ca ghid pentru a localiza artera linguală triunghiul Pirogov, ale căror margini sunt deasupra și lateral - nervul hipoglos, dedesubt - tendonul intermediar al mușchiului digastric, medial - marginea mușchiului maxilohioid. Partea inferioară a triunghiului este formată din mușchiul hioid-lingual. Artera linguală se află între mușchiul hioidoglos și constrictorul medial subiacent al faringelui. Mucoasa faringiană este situată în spatele constrictorului mijlociu al faringelui, prin urmare, atunci când se încearcă expunerea arterei, este nevoie de mare grijă, deoarece este posibil, prin mucoasă, să pătrundă în cavitatea faringiană și să infecteze câmpul chirurgical.

În prezent, ligatura arterei linguale este preferată nu în triunghiul lui Pirogov, ci la locul plecării acesteia din artera carotidă externă din spatele burtei posterioare a mușchiului digastric.

Când focarul purulent este localizat în patul glandei submandibulare, incizia se face paralel cu marginea maxilarului inferior, la 3-4 cm mai jos. După disecția pielii, a țesutului subcutanat și a primei fascie a gâtului, chirurgul pătrunde adânc în carcasa glandei într-un mod contondent. Cauza unui astfel de flegmon poate fi dinții cariați, a căror infecție pătrunde în ganglionii limfatici submandibulari. În triunghiul bărbiei, se fac incizii pentru flegmonul planșeului gurii pentru a drena puroiul și pentru a îndepărta ganglionii limfatici ai bărbiei pentru o tumoare malignă a limbii (buzei). Incizia mediană dintre cele două burte anterioare ale mușchiului digastric este considerată cea mai sigură din acest triunghi.

Triunghiul lateral al gâtului este împărțit în triunghiuri scapulo-clavicular și scapulo-trapez.

Triunghi scapulo-clavicular limitată în față de marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, în spatele marginii anterioare a abdomenului inferior a mușchiului scapulo-hioid, de jos - de claviculă. În regiunea triunghiului scapulo-clavicular, vena jugulară externă trece superficial pe direcția verticală, care se varsă în unghiul venos jugular, iar nervii supraclaviculari subcutanați din plexul cervical. Mai adânc în triunghi este perioada preglaciara, situat între mușchii scalen anterior și sternocleidomastoidian și care conține vena subclavie, nervul frenic și ductul limfatic. Între mușchii scaleni anterior și mijlociu spațiu interstițial, ceea ce are o mare importanţă practică, deoarece prin ea trec artera subclavie şi plexul brahial. Mai mult decât atât, mai jos, adiacent primei coaste, artera este situată mai întâi, iar deasupra ei - trunchiurile plexului brahial. Prin urmare, la ligatura arterei subclavice în fosa supraclaviculară, după ieșirea vasului din spațiul interstițial, elementele fasciculului neurovascular trebuie diferențiate cu atenție, deoarece sunt cunoscute cazuri de ligatură eronată în locul arterei unuia dintre trunchiurile plexului brahial. Pentru a opri temporar sângerarea de la arterele membrului superior din fosa supraclaviculară, puteți apăsa artera subclavică împotriva tuberculului mușchiului scalen anterior de pe prima coastă.

Astfel, în triunghiul scapulo-clavicular există o serie de obiecte anatomice importante asupra cărora se efectuează intervenții chirurgicale. Aici se face accesul la artera subclavie, cu toate acestea, ligatura acesteia provoacă adesea o încălcare a alimentării cu sânge a membrului superior din cauza dezvoltării insuficiente a circulației colaterale. Anestezia plexului brahial conform metodei Kulenkampf se efectuează în timpul operațiilor la membrul superior. În acest scop, acul este introdus cu un deget transversal deasupra mijlocului claviculei (jos, medial și spate) până când apare durerea, ceea ce indică faptul că vârful acului a ajuns în plexul brahial. Când apare parestezia, se injectează 10-20 ml de soluție 2% de novocaină, după 20 de minute se poate efectua operația. În plus, în triunghiul scapulo-clavicular stâng, canalul toracic este ligat pentru limforee, sau este cateterizat pentru limfosorbție.

Triunghi scapular-trapez limitat in fata de muschiul sternocleidomastoidian, in spate - de marginea muschiului trapez, de jos - de abdomenul inferior al muschiului scapulo-hioid. În acest triunghi este blocada vagosimpatică conform lui Vișnevski, care are ca scop prevenirea sau oprirea șocului pleuropulmonar în curs de dezvoltare care apare la lezarea peretelui toracic (cu prezența pneumotoraxului) și operații complexe asupra organelor cavității toracice. Cu capul întors în partea opusă, acul este injectat la nivelul osului hioid la intersecția marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian cu vena jugulară externă. Mușchiul, împreună cu vasele situate sub el, este împins spre interior cu degetul arătător stâng. Un colț lung este injectat în sus și medial pe suprafața anterioară a coloanei vertebrale, pe parcurs pre-trimite o soluție de novocaină. Apoi acul este îndepărtat de coloana vertebrală cu 0,5 cm, astfel încât soluția să nu ajungă sub fascia prevertebrală (dureri de izbucnire) și se injectează 40-50 ml dintr-o soluție de novocaină 0,25%. Răspândindu-se sub forma unui infiltrat târâtor de-a lungul fasciei prevertebrale, soluția de novocaină intră în contact cu epineurul nervului vag și trunchiul simpatic și adesea cu nervul frenic. Cu cât soluția de novocaină se răspândește mai mult, cu atât se realizează mai fiabil blocarea nervilor. Eficacitatea blocajului vagosimpatic conform lui Vishnevsky este apreciată de apariția sindromului Horner-Claude Bernard la pacienți (retragerea globului ocular, îngustarea pupilei și fisurii palpebrale, precum și hiperemie cu creșterea temperaturii pielii feței pe partea blocadei).

Anestezia ramurilor plexului cervical se efectuează în spatele mijlocului mușchiului sternocleidomastoidian, deoarece în acest loc ies principalii nervi cutanați ai plexului în țesutul subcutanat: un nerv mare al urechii care urcă în regiunea urechii externe și a procesului mastoid; nervii supraclaviculari care inervează regiunea laterală inferioară a gâtului; nervul occipital mic, care se îndreaptă înapoi și până în regiunea occipitală și nervul transversal al gâtului - până la linia mediană a gâtului.

regiunea sternocleidomastoidiană corespunde proiecției mușchiului cu același nume. În spatele mușchiului sternocleidomastoidian este situat în jumătatea inferioară a regiunii triunghi scară-vertebral, care este limitat medial de mușchiul lung al gâtului, lateral de mușchiul scalen anterior, de jos de cupola pleurei, iar vârful triunghiului este procesul transversal al vertebrei cervicale VI (tubercul carotidian al lui Chassegnac). Triunghiul scala-vertebral conține un segment al arterei subclaviei cu începutul ramurilor sale: trunchiul tiroido-cervical, arterele toracice vertebrale și interne, vena vertebrală, arcul ductului toracic în stânga, precum și parasimpatic și nervii simpatici și ganglionii simpatici care leagă cavitatea toracică cu regiunea gâtului. În fața formațiunilor aflate în triunghiul scară-vertebral trece fasciculul neurovascular al triunghiului medial al gâtului. Vena jugulară internă inclusă în compoziția sa formează o prelungire - bulbul inferior al venei jugulare interne și se conectează cu vena subclavie pentru a forma unghiul venos. Un număr de trunchiuri limfatice curg în fiecare dintre colțurile venoase (Pirogov), iar ductul toracic din stânga.

regiune sublingualăîmpărțit în triunghiuri carotide și scapulo-traheale.

triunghi somnoros delimitat deasupra de burta posterioară a muşchiului digastric, în exterior de marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, iar mai jos de burta superioară a muşchiului scapulo-hioid. În limitele triunghiului carotidian se determină punctul de ieșire al fasciculului neurovascular principal al gâtului de sub marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian. În plus, în ea se află o bifurcație a arterei carotide comune și aici se îndepărtează mai multe ramuri arteriale mari din artera carotidă externă. Semnificația practică a triunghiului carotidian este asociată cu posibilitatea presării digitale a arterei carotide la procesul transversal al vertebrei cervicale VI, dacă este necesar, pentru a opri sângerarea și a expune în această zonă atât trunchiul principal al arterei carotide comune, bifurcația sa și primele ramuri mari ale arterei carotide externe. Din punct de vedere al anatomiei clinice, este important să se cunoască relația organelor gâtului cu fasciculul neurovascular principal. Lobii laterali ai glandei tiroide o acoperă aproape complet și uneori doar parțial. Marginile esofagului și ale traheei sunt separate de fasciculul neurovascular cu 1,0-1,5 cm.

În interiorul fasciculului neurovascular, artera carotidă comună este situată medial. În afara arterei se află vena jugulară internă, care are un diametru mult mai mare. Între aceste vase și în spate, în șanțul dintre ele, se află nervul vag. Rădăcina superioară a nervului hipoglos se află pe suprafața anterioară a arterei carotide comune, de-a lungul căreia coboară până la mușchii infrahioizi ai gâtului, inervându-i. În triunghiul carotidian, ligatura forțată a tuturor celor trei artere carotide se efectuează atunci când acestea sunt lezate, sau numai artera carotidă externă, ca etapă preliminară pentru prevenirea sângerării în timpul operațiilor la nivelul feței sau limbii.

Bifurcația arterei carotide comune este localizată cel mai adesea la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian (în 48% din cazuri). Cu toate acestea, trebuie să știți că, cu un gât scurt și larg, nivelul de diviziune a arterei carotide comune în extern și intern este deasupra marginii superioare a cartilajului tiroidian, iar cu un gât lung și îngust este mai jos. Pentru a identifica arterele carotide externe și interne, se folosesc următoarele caracteristici: topografia arterelor este „invers” față de nume (artera carotidă internă, de regulă, este situată în exterior); ramurile pleacă din artera carotidă externă, în timp ce artera carotidă internă nu dă ramuri pe gât; ligatura temporara a arterei carotide externe duce la disparitia pulsatiei arterelor temporale si faciale superficiale, care se determina usor prin palpare. Ligarea forțată a arterei carotide comune sau interne în caz de leziune în 30% din cazuri duce la deces din cauza unor tulburări severe ale circulației cerebrale (insuficiență a anastomozelor în regiunea cercului arterial mare al creierului), în timp ce ligatura externă. artera carotidă este mai sigură.

Triunghiul scapulotraheal delimitat superior si lateral de burta superioara a muschiului scapulo-hioid, inferior si lateral de muschiul sternocleidomastoidian si medial de linia mediana a gatului. În cadrul triunghiului se află o serie de organe vitale: laringele, traheea, glandele tiroide și paratiroide, vasele de sânge. Aici se efectuează următoarele intervenții chirurgicale: îndepărtarea parțială sau completă a laringelui; traheostomie sau conicotomie - disecția ligamentului cricoid (se realizează dacă este necesar deschiderea urgentă a laringelui în lipsa instrumentelor destinate traheostomiei); rezecția glandei tiroide etc.