(совр.Гадячский р-н, Полтавская обл., Украина), в семье священника, настоятеля церкви Успения Богородицы в Гадячском полку. Он получил домашнее начальное образование, затем учился в Киевской духовной академии, которую закончил в 1768 году. На следующий год Нестор поступил в Петербургскую медицинскую школу морского госпиталя.
В 1770 году Нестор был направлен по особой стипендии из фонда княгини Е. Д. Голицыной-Кантемир на медицинский факультет Страсбургского университета. В Страсбурге он пробыл четыре с половиной года, защитив 26 сентября 1775 года докторскую диссертацию «О печени человека», которая получила восхищенный отзыв декана медицинского факультета Страсбургского университета И. Шпильмана. На протяжении следующего года Н. Максимович знакомился с врачебным делом Германии , посетив ряд немецких клиник, слушая лекции, беседуя с врачами и совершенствуя знания немецкого языка.
По возвращении в Санкт-Петербург в сентябре 1776 года и сдачи экзамена в Медицинской Коллегии Н. Максимович получил право практиковать в качестве младшего доктора Петербургских адмиралтейского (морского) и сухопутного госпиталей. Одновременно с практической деятельностью он начал преподавать акушерство, читая лекции о «женском повое» в лекарских школах при госпиталях.
В 1777 году Нестор Максимович вновь был направлен за границу для углубления знаний по акушерскому делу. После возвращения в Санкт-Петербург он был назначен преподавателем школы при Кронштадтском адмиралтейском госпитале для чтения лекций по физиологии, медико-хирургической практике и лекарственным растениям. Через полгода Н. Максимович подал прошение о переводе его в Санкт-Петербург. 10 мая 1781 года он был назначен профессором «повивального искусства» в Санкт-Петербургскую акушерскую школу («бабичью школу»), возглавив которую первым из акушеров начал читать лекции на русском языке. В октябре 1782 года Н Максимович стал первым российским преподавателем, получившим звание профессора акушерства. Одно время Нестор Максимович был также преподавателем родовспомогательного заведения при воспитательном доме. В 1784 году Петербургскую школу преобразовали в Повивальное училище, а через два года - в Повивальный институт. Нестор Максимович, читавший в институте повивальное дело, был освобождён от работы в госпитальных школах.
В 1793 году за заслуги в медицине Нестор Максимович избран почётным членом Медицинской Коллегии. В это же время он составил проект развития акушерского образования в России, который так и не был реализован при его жизни.
В возрасте 54 лет Нестор Максимович Максимович прекратил преподавательскую работу. Подробности его жизни в последующие 14 лет не известны. Сохранились только сведения о том, что он работал консультантом в Калинкинской больнице Санкт-Петербурга до самой кончины 5 августа (24 июля) 1812 года. Место захоронения Н. М. Максимовича также неизвестно.
Профессиональная и научная деятельность
Нестор Максимович ввёл новые наглядные методы преподавания, первым в России начав проводить занятия на акушерском фантоме и применяя его для изучения механизма как нормальных, так и патологических родов, а также для обучения различным акушерским приёмам и операциям. Фантом женского таза с деревянной куклой-ребёнком, а также прямые и изогнутые стальные щипцы («клещи») с деревянными рукоятками, серебряный катетер и прочие инструменты были изготовлены по его собственным моделям и рисункам.
Расстановка ударений: АМБО`ДИК-МАКСИМО`ВИЧ
АМБОДИК-МАКСИМОВИЧ Нестор Максимович (1744-1812) - один из основоположников научного акушерства, педиатрии и фармакогнозии в России; ученый энциклопедист и просветитель; один из создателей русской медицинской и ботанической терминологии.
Окончил Киевскую духовную академию (1768). Мед. образование получил в Страсбургском ун-те, где в 1775 г. защитил докт. диссертацию. После сдачи экзамена в Медицинской коллегии на право заниматься практической деятельностью в России стал преподавать акушерство в школе повивальных бабок и двух Петербургских госпитальных школах. В 1781 г. возглавил в Петербурге акушерскую школу. Первым из русских врачей получил звание профессора акушерства (1782). В этом звании в 1784 г. он начал работать в училище для повивальных бабок при Петербургском воспитательном доме.
Научная и практическая деятельность Н. М. Амбодика-Максимовича сыграла огромную роль в создании отечественных кадров врачей и акушерок (в то время практически не существовавших). Он первым стал преподавать акушерство по-русски (до него обучение велось на немецком языке), считая, что этого требует «общественная и государственная польза». Впервые в России ввел практические занятия и в родильном отделении, и на фантоме, изготовленном по собственной модели. Теорию и практику он считал неразделимыми: «...умозрение с опытодействием сопряжено неразрывным союзом».
Н. М. Амбодик-Максимович был известным акушером-практиком. Одним из первых в России стал применять сложные акушерские вмешательства, в т. ч. и операцию наложения акушерских щипцов. Вместе с тем он выступал против чрезмерного увлечения оперативными вмешательствами: «к орудиям прибегать надо в самой крайней необходимости, когда все меры и способы к освобождению младенца испытаны... были». Ввел в акушерскую практику ряд хирургических инструментов (стальные «клещи», т. е. акушерские щипцы, серебряный женский катетер и др.), предложил свою конструкцию родильной кровати и гинекологического кресла. В 1784-1786 гг. опубликовал капитальный труд «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле». Это первое оригинальное русское руководство по акушерству и педиатрии по полноте, научности, современности было замечательным пособием, по которому училось несколько поколений врачей и акушерок (В. С. Груздев). «Искусство повивания» состоит из 6 частей и содержит обширные сведения об анатомии и физиологии женской половой сферы, об акушерских пособиях и операциях, о послеродовых заболеваниях; большое внимание уделено вопросам физиологии новорожденных, их вскармливанию, уходу за ними, а также за детьми раннего возраста. Н. М. Амбодик-Максимович описал болезни, характерные для детей раннего возраста, и дал их классификацию. В руководстве содержится ряд прогрессивных, для того времени идей: необходимость консервативного ведения родов, незаменимость грудного молока, значение свободы движений и свежего воздуха для правильного развития младенца, важность гармоничного сочетания физического и нравственного воспитания детей. К книге приложены атлас рисунков, указателе, обширная библиография. Весь труд хорошо оформлен (автор частично сам его иллюстрировал) и представляет собой образец отечественного полиграфического искусства 18 в.
Н. М. Амбодик-Максимович придавал большое значение целебным свойствам растений. В ряде книг, посвященных вопросам медицинской ботаники и лекарственной терапии, он указывал на важность изучения отечественной флоры, а также на необходимость всесторонних испытаний лекарственных растений.
В 1795 г. Н. М. Амбодик-Максимович издал в Петербурге первую русскую ботанику - «Ботаники начальные основы». Его 3-томный труд «Врачебное веществословие, или Описание целительных растений» (1783-1788) явился своеобразной энциклопедией медицинских знаний 18 в., а также служил популярным лечебником для людей, не имевших мед. образования. Н. М. Амбодик-Максимович был поборником распространения мед. знаний среди населения, боролся с невежеством, знахарством; перевел на русский язык несколько популярных мед. книг.
Большим вкладом в науку явились составленные им словари, к-рые положили начало созданию отечественной медицинской терминологии. Составлению словарей Н. М. Амбодик-Максимович посвятил более 10 лет. Он включил в словари не только термины, собранные «из разных печатных, церковных и гражданских, а также новых, старых рукописных книг», но и много терминов, созданных им лично в процессе работы над большим количеством книг и статей. Н. М. Амбодик-Максимовичем составлено и издано (1780-1804) три словаря. В анатомико-физиологическом (1783) и медико-патологико-хирургическом (1785) словарях термины приведены на русском, латинском и французском языках.
Как ученый Н. М. Амбодик-Максимович признавал первенствующее значение опыта в познании и подчеркивал необходимость связи медицины с другими отраслями естествознания. Считая невозможным изучение болезни без точного знания строения и функции органа, большое место в преподавании отводил изучению анатомии на трупах. Главной задачей медицины считал предупреждение болезней. Развитие болезни рассматривал с позиций гуморальной патологии. При лечении исходил из индивидуальных особенностей организма больного, выступая против трафарета в лечении. В вопросах охраны здоровья народа и борьбы с детской смертностью был сторонником идей М. В. Ломоносова и считал, что для решения этой проблемы необходимы увеличение числа врачей и пропаганда мед. знаний среди населения.
Соч .: De hepate humane, diss., Strasbourg, 1775; Анатомико-физиологический словарь, Спб., 1783; Врачебное веществословие или описание целительных растений, кн. 1-3, Спб., 1783-1789; Искусство повивания или наука о бабичьем деле, кн. 1-3, Спб., 1784-1786; Novum medico-pathologico-chirurgicum vocabularium, Спб., 1785; Слово о цветущем благоустройственного государства состоянии, Спб., 1787; Врачебные наставления о болезнях, наиболее изнуряющих здравие человека и заражающих все телесные части оного, Спб., 1800; Новый ботанический словарь, Спб., 1804.
Библиогр .: Геннади Г . Справочный словарь о русских писателях и ученых, умерших в 18 и 19 столетии, т. 1, с. 20, Берлин, 1876, библиогр.; Громбах С. М . Русская медицинская литература 18 века, с. 40, М., 1953; Груздев В. С . Краткий очерк истории акушерства и гинекологии в России. Спб., 1906; Дроздова З. А . Нестор Максимович Максимович-Амбодик, Л., 1950; Колосов М . Нестор Максимович Максимович-Амбодик, Журн. акуш. и жен. бол., т. 27, № 9, с. 1033, 1912; Конюс Э. М . Истоки русской педиатрии, М., 1946; Крамчанинов Н. Ф . К изучению истории развития акушерской помощи в России, Акуш. и гинек., № 9, с. 74, 1966, библиогр.; Павловский И. Ф . Краткий биографический словарь ученых и писателей Полтавской губернии с половины 18 века, с. 119, Полтава, 1912; Российский Д. М . Отец русского акушерства и основоположник медицинской ботаники и фитотерапии Нестор Максимович Максимович-Амбодик, Акуш. и гинек., № 6, с. 49, 1948.
Е. С. Обысова.
Источники:
- Большая медицинская энциклопедия. Том 1/Главный редактор академик Б. В. Петровский; издательство «Советская энциклопедия»; Москва, 1974.- 576 с.
Вестник ДВО РАН. 2007. № 1
А.И.КАФАНОВ
К истории изучения географии растений в России в XVIII веке: Н.М.Максимович-Амбодик (1744-1812)
Краткий очерк жизни и творчества полузабытого российского естествоиспытателя Нестора Максимовича Максимовича-Амбодика (27 октября 1744 г. - 24 июля 1812 г.). Автор первого отечественного учебника по ботанике, Н.М.Максимович-Амбодик синтезировал основные идеи экологической географии растений конца XVIII в.: глобальное распространение групп растений и растительности определяется широтной (температурно-поясной) и вертикальной зональностью; внутри регионов, ограниченных температурными условиями, различия в распространении зависят от местных экологических условий; расселение растений - природный процесс, определяемый деятельностью естественных факторов и человека.
Some facts from the history of plant geography in Russia in the XVIII century: Nestor Maximowicz-Ambodik (1744-1812). A.I.KAFANOV (A.V.Zhirmunsky Institute of Marine Biology FEB RAS, Vladivostok).
The paper gives a brief overview of life and activities of the half-forgotten Russian naturalist Nestor Maximowicz Maximowicz-Ambrodik (October 27, 1744 - July 24, 1812), the author of the first Russian textbook on botany. He synthesized the basic principles of plant geography, which had been discovered by the late 18th century stating that the global distribution of plant taxa and communities was determined by the latitudinal (temperature belts) and vertical zoning; within regions with uniform temperature conditions, the differences in distribution were the result of the local ecological conditions. He regarded distribution of plants as a natural process determined by both the environmental conditions and human impact.
История географии растений в России второй половины XVIII в. имеет особое значение для характеристики того естественнонаучного фона, на котором принимались и развивались идеи Гумбольдтовой географии растений . В этой связи вспоминают обычно лишь труды П.С.Палласа (1741-1811) и И.И.Лепёхина (1740-1802) . Не меньшее значение имеют, однако, и работы полузабытого врача и естествоиспытателя Н.М.Максимовича-Амбодика (также Максимович, Амбодик-Максимович или просто Ам-бодик1). Его энциклопедизм во многом обусловливался самим характером науки XVIII в., в которой естествоиспытатели были одновременно и медиками, и зоологами, и ботаниками. Творчество Н.М.Максимовича-Амбодика анализировалось прежде всего в связи с основанием отечественных акушерства и педиатрии , отечественных фармакогнозии и фитотерапии . В гораздо меньшей степени Н.М.Максимович-Амбодик известен как ботаник , вклад же его в географию растений еще не рассматривался.
Нестор Максимович Максимович-Амбодик (вторую часть фамилии он придумал себе сам, от латинского выражения «ambo dic» - «дважды скажи», из-за двукратного повторения «Максимович» в имени) родился 27 октября 1744 г. в селе Веприк Полтавской
КАФАНОВ Александр Иванович - доктор биологических наук, Заслуженный деятель науки РФ (Институт биологии моря им. А.В.Жирмунского ДВО РАН, Владивосток).
1 В каталоге Российской национальной библиотеки (бывшая Государственная публичная библиотека им. М.Е.Салтыкова-Щедрина, г. Санкт-Петербург), из которой получены все литературные первоисточники, эти работы описаны под авторством Амбодика-Максимовича.
губернии в семье сельского священника. В возрасте 13 лет, в 1757 г., его определили на учебу в Киевскую духовную академию - одно из крупнейших учебных заведений того времени, дававших своим воспитанникам обширные и глубокие знания не только по богословию, но также по философии, истории и иностранным языкам.
Окончив академию в 1768 г.. Н.М.Максимович-Амбодик не предполагал посвятить себя медицине. Об этом он писал в предисловии к «Искусству повивания2»: «Сколько могу из детства вспомнить, когда мне и на мысль не приходило, чтобы когда ни есть обучаться врачебной науке; а еще и того менее, чтоб быть для других путеводителем в повивальном деле» . Тем не менее в 1769 г. Максимович-Амбо-дик поступил в Госпитальную школу при Санкт-Петербургском сухопутном госпитале, а затем, проучившись не-
Портрет Н. М. Максимовича-Амбодика на фронтисписе к ^
сколько месяцев, уехал во Францию для
«Повивальной науке» J А
поступления на медицинский факультет
Страсбургского университета3, обучаясь сначала за свой счет, а затем за счет стипендии княгини Е.Д.Голициной-Кантемир. Страсбургский университет и состоявший при нем ботанический сад, основанный в 1619 г., в то время имел репутацию одного из лучших университетов Европы. М.И.Сухомлинов в составленной им биографии академика И.И.Лепёхина следующим образом характеризует научные и учебные особенности Страсбургского университета: «Французское начало обнаруживалось весьма ярко и в университетских курсах, и в деятельности представителей науки. Главное внимание было обращено на реальную сторону изучаемого предмета и его практическую применимость; все же отвлеченное и метафизическое оставалось в тени или отбрасывалось как ненужное бремя». Наибольшее влияние на Максимовича-Амбодика в Страсбургском университете оказал, вероятно, Якоб Рейнгольд Шпильман (Spielmann Jakob Reinhold, 1722-1783), профессор химии, фармакогнозии (materia medica) и ботаники4, который 14 апреля 1763 г. был избран почетным иностранным членом Санкт-Петербургской академии наук за благосклонное отношение к русским студентам .
По окончании Страсбургского университета Максимович-Амбодик 18 мая 1775 г. успешно защитил диссертацию на тему «О печени человеческой» и получил диплом с отличием. По возвращении в Санкт-Петербург он был проэкзаменован в Медицинской коллегии, 19 сентября 1776 г. получил право практики и был назначен младшим доктором
2 В соответствии с нормативами современного русского правописания в цитаты внесены некоторые орфографические и пунктуационные исправления.
3 Страсбург с X в. был в составе королевства Германия. В 1681 г. присоединен Францией. В 1871-1918 гг. Страсбург являлся центром имперской земли Эльзас-Лотарингия (Германия), ныне в составе Франции.
4 Кстати, именно Я. Шпильману, к которому Санкт-Петербурская академия наук обратилась за разъяснениями, Россия обязана введением в культуру картофеля, бывшего в ту пору еще новым, мало известным растением.
в Санкт-Петурбургский адмиралтейский госпиталь. Здесь он начал читать свои первые лекции по повивальному искусству. Непродолжительное время работал в разных клиниках Санкт-Петербурга и Кронштадта. В 1781 г. получил место профессора повивального искусства в Санкт-Петербургской бабичьей школе; в октябре 1782 г. Медицинской коллегией был удостоен звания профессора повивального искусства. Некоторое время был личным врачом Екатерины Второй (см. ). В конце 1700-х годов здоровье Максимовича-Амбодика, особенно зрение, постепенно ухудшается, в связи с чем в 1798 г. он уходит с преподавательской работы и до конца дней занимает скромное место консультанта в Калин-кинской больнице. Умер Н.М.Максимо-вич-Амбодик 24 июля 1812 г. в Санкт-Петербурге.
ттл/гл/г кг Якоб Рейнгольд Шпильман (1722-1783). - http://www.ras.
Н.М.Максимовича-Амбодика по пра- ,■,«/, ■Леа,-,
г ru/win/db/show_per.asp?P=.id-52817.ln-ru
ву называют отцом русского акушерства.
Созданный им капитальный труд «Искусство повивания или наука о бабичьем деле» явился первым отечественным научным руководством на русском языке, без которого было бы немыслимо успешное развитие в России акушерства и научной подготовки акушерских кадров . По праву он считается также основоположником отечественных фармакогнозии и фитотерапии.
В связи с разработкой основ фармакогнозии и фитотерапии, возможно, любимым занятием Максимовича-Амбодика была ботаника, «сия преполезная приятнейшая и столь пространная естественная наука», которая «...путеводительствует каждого любопытного и прилежно природу испытывающего человека к надлежащему познанию растений, по лицу земного шара рассеянных» . Успехам в этой области во многом способствовало прекрасное знание Максимовичем-Амбодиком ботанической литературы того времени. Так, в предисловии ко 2-й части своих «Первоначальных оснований ботаники» он обосновывает ее написание «.всемерным старанием собрать в ново-издаваемую ныне Ботанику все то, что к сей науке относится и у разных писателей рассеянно находится, последуя в том наипаче Линнею, Жакину (Jacquin Nikolaus Joseph von, 1724-1817), Турнефорту (Tournefort Joseph Pitton, de, 1656-1708), Геснеру (Gesner Konrad, 1516-1565), Пленку (Plenck Joseph Jakob von, 1738-1807), Дитриху (Dietrich Adam, 1711-1782), Морисону (Morisson Robert, 1620-1683), Галлеру (Haller Albrecht, 1708-1777), Ceriеру5, Жерарду, Аллиону, Гуану, Дюгамелю (Duhamel du Monceau Henri Louis, 17001781), Боннешу (Bonnet Charles, 1720-1793), Соважу, Гревсу, Галесу и проч.» ботаником Линнеем изобретенной и начертанной» . Характеризует он ее следующим образом: «Кавалер Линней, основываясь на. наблюдениях (в различии цветов. - А.К.). кои в растениях уже древ-
5 Расшифровать, кого именно имеет в виду автор, удалось не во всех случаях.
ними замечены, расположил все прозябаемое [растительное] царство на 24 класса, заимствовал главные приметные знаки [признаки] растений от явственных брачных их частей и назвал сие свое примерное растущих тел расположение брачною системою растений, БуБ1ета Бехиа1е р1атагит» . Во всех своих ботанических работах Максимович-Амбодик последовательно использует Линнееву бинарную номенклатуру, оценивая общее флористическое богатство земного шара более чем в 12 000 видов .
Будучи прекрасным флористом, Н.М.Максимович-Амбодик создает ряд энциклопедических справочников по ботанической органологии, по российской флоре, часто снабженных прекрасными, раскрашенными вручную акварелью иллюстрациями, преимущественно лекарственных,
растений . Эти работы, в частности, крайне способствовали становлению русской ботанической номенклатуры. Достаточно сказать, что до сих пор в русскоязычной ботанической литературе широко используются предложенные Максимовичем-Амбодиком термины «покрытосеменные» , «явнобрачные» [явственно брачные] и «тайнобрачные» .
Особое значение имели «Первоначальные основания ботаники» , которые со всей очевидностью нужно считать первым русскоязычным учебником ботаники. Следует полностью согласиться с А.К. Сытиным , что созданные в это же время руководства
В.Ф.Зуева и В.М.Севергина 6 должны рассматриваться скорее как учебные пособия, своего рода энциклопедические словари, адаптированные для преподавания. Руководство Севергина являлось к тому же переводом с французского языка анонимного сочинения, изданного в 1778 г. в Лионе. То, что руководство В.Ф.Зуева вряд ли можно рассматривать в качестве учебника, вполне подтверждается самой структурой отдела «Прозябаемое царство». После краткого морфолого-физиологического очерка в нем дается обзор растительного царства по группам: 1) пальмы, 2) деревья хвойные и лиственные, 3) кустарники, 4) травянистые растения дикорастущие, 5) культурные травянистые растения, 6) мхи, 7) папоротники, 8) лишайники, 9) грибы. Внутри каждой из этих групп растений в виде однотипных монографических описаний (общее число описанных древесных и кустарни-
Титульный лист 2-й части «Первоначальных оснований ботаники»
6 Часть написанного совместно с Н.Я.Озерецковским 7-томного труда «Начальные основания естественной истории, содержащие царства животных, произрастений и ископаемых» (1791-1794).
ковых пород 118) даны: русское название растения, его внешний вид, местообитание, способы его практического применения в хозяйстве, технике, медицине и проч. Аналогичный характер имеет и сочинение В.М.Север-гина.
Имеются некоторые разночтения в дате опубликования «Первоначальных оснований ботаники». На фронтисписе книги, украшенном изящной виньеткой и считающемся шедевром российской полиграфии , значится 1784 г. Однако в 1784 г. было опубликовано лишь «Объяснение рисунков принадлежащих к первой части “Первоначальных оснований ботаники”». Вероятно, необходимость изготовления дорогостоящих и трудоемких гравюр на меди, а затем раскраски 21 рисунка акварелью вручную во всем тираже вызвала значительную задержку всего издания, и текст части 1 был опубликован лишь в 1791 г., а часть 2 - в 1796 г.
В 1-й части «Первоначальных оснований ботаники»,
«Ботаники Анатомической, на меди с раскраской акварелью
предметом были различные растениям свойственные органы или составы, из коих оные суть сложены и которые подробно объяснены. А Физической7 Ботаники [ч. 2] предмет есть тот, чтоб показать сложение, действие и пользу тех же прозябаемых органов, поелику одни из них суть растениям необходимо нужны к сохранению их бытия и жизни. другие служат им для зачатия, порождения и размножения новых. Третьи способствуют питанию, ращению и продолжению их жизни. Сверх сего все растения имеют свой возраст, образ, местопребывание, жизнь, качество, силу, употребление.» . Именно во 2-й части приведены элементы географии растений.
Во введении ко 2-й части Максимович-Амбодик довольно подробно описывает свои представления о единстве и целостности мира: виды, населяющие Землю, связаны последовательностью постепенно трансформирующихся форм, составляющих непрерывную живую цепь, в которой даже между самыми отдаленными представителями растительного царства обнаруживается родственная связь. Поскольку эти представления весьма полно отражают натурфилософские идеи, господствовавшие в российском естествознании конца
7 Физика XVIII в. включала и естественную историю.
Фронтиспис «Первоначальных оснований ботаники» . Гравюра
XVIII в., я воспользуюсь случаем привести здесь весьма пространную цитату. «Иногда растения столь мало между собою сходства имеют, что рассматривающему оные кажется, будто бы оные произошли слепым случаем. Однако ж сего сказать нельзя; ибо ничто по случаю в природе не бывает. Большие древа и самомалейшие зелия не по случаю зарождаются, живут и возрастают. Большой дуб и низменная капуста, хотя иногда растут и очень близко, и хотя великая между ними есть разница, однако ж они между собою имеют пре-многие другие растения, кои их постепенно сближают. Канна индийская и пальма могут встретиться не в дальнем между собою расстоянии, однако ж в натуральной системе, или связи, обретаются премногие другие растения, кои от обеих сих крайних растений чрезвычайно отдаляяся, мало-помалу по середине их сближаются и мнимую пустоту или промежность пополняют и таким образом составляют непрерывную цепь или связь от одного растения до другого продолжающуюся. Следственно природа медленно и почти неприметными стопами шествует, не оставляя ни малейшей пустоты, в незримом пространстве существ. Мнимая же нами, или та, которую мы в ней обрести думаем, пустота в большею частью обретается токмо в тесных пределах ограниченного рассудка нашего.
Сия естественная цепь в самом ли деле есть столь простая и единообразная, как мы оную предполагаем! Нашедши столь явные сходства между тысячью растений и распределив оные в единый класс, можем ли по справедливости назвать оный класс естественным, и измерять необъемлемое шествие природы нашими недальновидными наблюдениями? Естественная связь существ не состоит токмо в одном, но в бесчисленном множестве равномерно важных сходств. Природа составляет не одну токмо простую, но бесконечно сложенную и постепенно соразделяемую связь. А посему и самое большое древо кажется быть равное самому маленькому растению, когда мы себе представим его в умаленном виде, сравнивая внешний первого вид, также все качества листов, все части цветов и плодов с внешним видом, листами и цветами другого. Все же прочие, между ними обретающиеся растения суть не что иное, как разные, один за другим последующие виды оных, посредством коих отдаленные растения сближаются.
Природа производит растения не по классам и разрядам, она производит токмо роды, виды и различие оных. Человеческий рассудок предполагает в них еще другие особливые отделения, коих однако ж в самой природе отнюдь нет и не бывало. А если и есть, то оные суть не что иное как действительные роды и виды оных.<.> Следственно все ученых систематические расположения растений суть произвольные, единственно от воли сочинителя зависящие, и состоят из многочисленных, в кучу собранных, от великой естественной цепи отторженных частей, коих взаимообразная связь нарушена и кои представляют нам токмо некоторое подобие неподражаемой прекрасной природы» . Здесь же отражены взгляды автора на естественную систему растений, в качестве которой, как указано выше, он не вполне последовательно избирает искусственную систему Линнея, основанную преимущественно лишь на строении репродуктивных органов.
Подробно останавливается Максимович-Амбодик на особенностях расселения растений, характеризуя в том числе анемохорию и зоохорию (в частности эпи- и эндохорию). «Размножение растений есть разделение их семян по всему земному шару: 1) чрез свойство самих семян; 2) пособием самой природы [вегетативно8]; чрез искусство и старание человеческое. <.> Растения размножаются чрез свойство самих семян упругостью своих семенников, кои, созревши, внезапно или от легчайшего прикосновения расседаются, и из себя извергают семена весьма далеко. Сие можно видеть на бальсамне [бальзамине]. Некоторые семена посредством крючочков, или особливой клейкости, прицепляются к шерсти мимоходящих животных, и к одежде людей, и тако переносятся в весьма отдален-
8 Растения размножаются пособием самой природы, посредством ветвей или листов, кои сами собой в земле укореняются, также коренными отпрысками, кои из земли проникают, в окружности распространяются во все стороны, и напоследок луковицами .
ные места. Некоторые семена, будучи снабженными венчиком, пушком, крылышками, от легчайшего ветра и по своей собственной легкости от места на место скоро и легко прено-симы бывают. Весьма многие семена, будучи животными в пищу употребляемые, еще не сварившиеся испражняются, не на сродной им земле укореняются и произрастают. Омела европейская и индийская сие доказывают» .
Вслед за К.Линнеем Н.М.Максимович-Амбодик, пожалуй, первым среди российских авторов проводит четкое различие между понятиями «местонахождение» и «стация» . «Место пребывания, рождения, или отечество растений, patris, s. locus natalis, есть та часть, или страна света, где какое растение само собою натурально растет, цветет и плодоносит. Растения суть по всему земному шару рассеяны. Глубокие реки, озера и самый океан имеют свои произрастения. Подземные пещеры одеты своею прозябаемой зеленью. Нет ни единой страны, где бы не было растений. Одни хребты высочайших гор и обширные степи некоторых стран, состоящие из возмешаемого и жаркого песка, суть лишены растений. Но сии самые степи и хребты гор премудрым Строителем предопределены не для обитания животных; а потому и для прозябения растений суть не способны. Везде, где человек уже устроил себе жилище, или оное основать может, там и растения прозябают, и прозябать могут. Растения от места, на коем корни их укореняются, разделяются на 1) земные, по поверхности земной прозябающие; 2) подземные, в подземных пещерах растущие; 3) водные, на дне вод укореняющиеся; 4) тунеядные, к другим растениям прирастающие. Растения, из природной их земли в другую переносимые, в которых оные никогда сами собою не прозябали и не росли, называются иноземными, pl. exoticae s. hospites, а самородно растущие, присвоеземными, nostrales. При описании каждого растения нужно означать климат, clima, и землю, solum telluris, также провинцию, город, село, деревню, или самое то место, на коем оное натурально растет, и в которое время цветет и плодоносит» . Напомню, что различия в понятиях «местонахождение» и «стация» определяют различия в пространственных масштабах - биогеографическом и экологическом - изучения распределения флоры и растительности . Для Максимовича-Амбодика совершенно очевидны широтные (температурно-поясные) и вертикальные особенности в географическом распространении флоры и растительности, причем широтные различия растительности связываются с различиями жизненных форм. «Различие климатов производит явственную в растениях перемену. На различной широте места часто растения видом своим весьма много переменяются (выделено мной. - А.К.). На разной высоте мест различной породы прозябения [растения] обретаются. Высота мест соответствует холодному, а низменность теплому климату. И потому растения, холодным странам свойственные, иногда на хребтах гор случаются. <...> В жарком климате растения почти никаких почек не имеют, а листами бывают обвешены большими, нежели в умеренном, также и плоды скорее там созревают и бывают больше, слаще и сочнее. Впрочем, иногда одна малая перемена воздуха производит некоторую в растениях перемену» .
В пределах каждой широтной зоны флора и растительность распределены по разным стациям, определяемым прежде всего особенностями почвенного покрова. «Земля, поверхность обитаемого нами шара составляющая, на различных местах различная быть может: 1) чернозем, 2) песок, 3) глина, 4) мел. Сверх того земля по своему местоположению бывает 1) полевая, пахотная, луговая, степная, непахотная, пустая; 2) тенистая, лесная, дубровная, боровая; 3) гористая, бугристая, холмистая, каменистая, альпийская, превы-сокая, утесистая; 4) водная9, морская, приморская, береговая, озерная, болотная, речная, наводняемая, надводная, плавающая, дерновая. Каждая земля произносит особые роды растений. И потому в одном и том же климате столь великое в них примечается различие, от различия земли происходящее» .
9 Как видно, эта классификация отражает скорее не классификацию земель, но классификацию местообитаний.
Заключительный раздел «Экономия природы и употребление растений» 2-й части «Первоначальных оснований ботаники» написан вполне в духе Линнеевой «Экономики природы»10 и посвящен биотическим взаимоотношениям в экосистеме. «Царство животных, без владычества прозябаемых растений, отнюдь бы существовать не могло. Ибо животные, животными питающиеся, нигде не могли бы себе находить своей пищи, если бы не было растений, коими питаются те самые животные, которые им служат ежедневною пищею. Растения не могли бы прозябать без земли. Следственно все три царства природы суть связаны между собой неразрывным союзом» .
Таким образом, Максимовичем-Амбодиком были синтезированы основные идеи экологической географии растений конца XVIII в.: глобальное распространение групп растений и растительности определяется широтной (температурно-поясной) и вертикальной зональностью; внутри регионов, ограниченных температурными условиями, различия в распространении зависят от местных экологических условий; расселение растений - природный процесс, определяемый деятельностью естественных факторов и человека. Поэтому с уверенностью можно утверждать, что семена, посеянные Гумбольдтовой географией растений , попали на подготовленную почву не только в европейских странах (см.: ), но и в России. Н.М.Максимович-Амбодик при этом разрабатывал географию растений как ботаник-флорист, тогда как Ж.-Л.Жиро-Сулави во Франции - как физико-географ.
ЛИТЕРАТУРА11
1. Баранов П. А. У истоков отечественной ботаники. М.; Л.: Изд-во АН СССР, 1953. 47 с.
2. Благовещенский В.В. К 200-летию выхода в свет книги Нестора Максимовича-Амбодика «Первоначальные основания ботаники» // Бот. журн. 1996. Т. 81, № 6. С. 120-123.
3. Благоустроение природы // Акад. изв., содержащие в себе историю наук и новейшие открытия оных. 1779. Ч. 1. С. 51-90.
4. Громбах С.М. Русская медицинская литература XVIII века. М.: Изд-во Акад. мед. наук СССР, 1953. 284 с.
5. Данилишина Е.И., Обысова Е.С. Н.М.Максимович-Амбодик. М.: Медицина, 1976. 52 с.
6. Дроздова З.А. Нестор Максимович Максимович-Амбодик (отец русского акушерства). Л.: Воен.-мор. мед. акад., 1950. 15 с.
7. Змеев Л.Ф. Русские врачи-писатели. СПб.: [Тип. Ф.Елеонского и К°, Н. Лебедева и В.Демакова], 1886. Вып. 1: До 1863 г. 183 с.
8. Зуев В.Ф. Начертание естественной истории, изданное для народных училищ Российской империи по высочайшему повелению царствующей императрицы Екатерины Второй. Ч. 1-2. СПб.: [Импер. тип. (ижд. Ф.Брейт-копфа)], 1786. Ч. 1. Ископаемое царство. Прозябаемое царство. 240 с.; ч. 2. Животное царство. 260 с.
9. Кафанов А. И. Жан-Луи Жиро-Сулави - пионер географии растений // Вестн. СВНЦ ДВО РАН. 2005. № 4. С. 87-91.
10. Кафанов А.И. Историко-методологические аспекты общей и морской биогеографии. Владивосток: Изд-во Дальневост. ун-та, 2005. 208 с.
11. Ковалева Н.Г. Лечение растениями. М.: Сов. спорт, 1993. 318 с.
12. Комарницкий Н.А. Морфология растений // Очерки по истории русской ботаники. М.: МОИП, 1947. С. 115-173.
13. Лепехин И.И. Размышления о нужде испытывать лекарственную силу собственных произрастений... М.: Импер. Акад. наук, 1783. 30 с.
14. Липшиц С.Ю. Русские ботаники: биогр.-библиогр. словарь / под ред. В.Н.Сукачева. М.: Изд-во МОИП, 1950. Т. 3. VII, 448 с.
15. Максимович-Амбодик Н. Врачебное веществословие или описание целительных растений во врачевстве употребляемых, с изъяснением пользы и употребления оных, и присоединением рисунков, природному виду каждого растения соответствующих. СПб., 1783-1801. Кн. 1-2. Тип. Морск. шляхетного кадет. корпуса. Кн. 1,
10 Это, в частности, дает основание предполагать, что перу Н. М. Максимовича-Амбодика, возможно, принадлежит анонимное сочинение «Благоустроение природы» , в конце которого имеется приписка: «Сия статья почерпнута из сочинений г. Линнея».
11 Библиография работ Н.М.Максимовича-Амбодика частью дополнена сведениями, приводимыми В.С.Сопико-вым .
[ч. 1]. 1783. VIII, 170 с.; кн. 1, [ч. 2]. 1784. 188 с., 26 л. цв. ил.; кн. 2. 1785. 390 с., 45 л. цв. ил. Кн. 3-4. Импер. тип. Кн. 3. 1788. 192 с., 30 л. цв. ил.; кн. 4. 1789. 191 с., 34 л. цв. ил. [продолжение рисунков]. 1801. 192 л. ил. [каждая иллюстрация приводится дважды, в раскрашенном и нераскрашенном виде].
16. Максимович-Амбодик Н. Искусство повивания или наука о бабичьем деле, на пять частей разделенная и многими рисунками снабденная . Для пользы российских повивальных бабок и лекарей. СПб.: Б. и., 1784-1786. Ч. 1. 1784. LIV, 180 с.; ч. 2. 1785. 183 с.; ч. 3. 1786. 103 с.; ч. 4. 1786. 98 с.; ч. 5. 1786. 143 с.
17. Максимович-Амбодик Н. Новый ботанический словарь на латинском, немецком и российском языках. СПб.: Императ. Акад. наук, 1804. 283 с.
18. Максимович-Амбодик Н. Первоначальные основания ботаники, руководствующие к познанию растений в двух частях состоящие с раскрашенными рисунками иждивением Государственной Медицинской коллегии изданные. СПб., . Ч. 1. 1791. XVI, 170 с.; Объяснение рисунков принадлежащих к первой части Первоначальных оснований ботаники. 1784. С. 171-218, 21 л. цв. ил.; ч. 2. 1796. XXX, 270 с.
19. [Максимович-Амбодик Н.]. Словарь ботанический, содержащий наименования растений и их частей. СПб.: Тип. Императ. шляхетного сухопутного кадет. корпуса, 1795. 157 с.
20. Максимович-Амбодик Н.М. Энциклопедия питания и врачевания, составленная личным лекарем ее императорского величества Екатерины II проф. Н.Амбодиком в 1784 году. СПб.: Б-ка «Звезды», . 331 с.
21. Райков Б.Е. Академик Василий Зуев, его жизнь и труды: к двухсотлетию со дня его рождения. М.; Л.: Изд-во АН СССР, 1955. 352 с.
22. Российский Д.М. Основоположник отечественной фитотерапии Нестор Максимович Амбодик // Клинич. медицина. 1945. Т. 23, № 10/11. С. 75-78.
23. Севергин В.М. Начальные основания естественной истории, содержащие царство произрастений, издано академиком Василием Севергиным по Турнефортовой с Линнеевой соединенной системе на французском языке писанной: в 3 ч. СПб.: Императ. тип. (ижд. И.Вейтбрехта), 1794. Ч. 1. Содержит первые основания ботаники. 319 с.; ч. 2. Содержит описание произрастений. 461 с. (3-я часть остается недоступной автору. - А.К.)
24. Сидоров А.А. История оформления русской книги. М.: Книга, 1964. Изд. 2-е, испр. и доп. 391 с.
25. Сопиков В. С. Опыт российской библиографии, или Полный словарь сочинений и переводов, напечатанных на славянском и российском языках от начала заведения типографий до 1813 г. / под ред., примеч., дополн. и указ. В.Н.Рогожина. СПб.: А.С.Суворин, 1904. Ч. 2. X, 141 с., ч. 3. VIII, 267 с.
26. Сухомлинов М.И. История Российской академии. СПб.: Тип. Акад. наук, 1875. Вып. 2. IV, 584 с.
27. Сытин А.К. О ботанических трудах Нестора Максимовича-Амбодика // Бот. журн. 1996. Т 81, № 6. С. 123-129.
28. Чистович Я. А. Очерки из истории русских медицинских учреждений XVIII столетия. СПб.: Тип. Я.Трея, 1870. 416 с.
29. Щербакова А. А. История ботаники в России до 60-х гг. XIX в.: (Додарвиновский период). Новосибирск: Наука, 1979. 365 с.
30. Humboldt A., von. De distributione geographica plantarum: secundum coeli temperiem et altitudinem montium, prolegomena. Lutetiae Parisiorum: Libraria Graeco-Latino-Germanica, 1817. 249 p.
31. Humboldt A., von. Ideen zu einer Geographie der Pflanzen nebst einem Naturgemolde der Tropenlander, auf
Beobachtungen und Messungen gegrundet welche nom 10 ten Grade nordlicher bis zum 10 ten Grade sudlicher Breite, in den Jahren 1799, 1800-1803 angestellt worden sind, von Al. Humboldt und A.Bonpland. Tubingen: J.G.Cotta; Paris: F.Schoell, 1807. XII, 182 S.
32. Humboldt A., von. Ideen zu einer Physiognomik der Gewachse. Tubingen: J.G.Cotta, 1806. 28 S.
33. Linnaeus C. Philosophia botanica in qua explicantur fundamenta botanica cum definitionibus partium, exemplis terminorum, observationibus rariorum. Stockholmiae: G.Kiesewetter, 1751. 362 p.
34. Linnaeus C. Specimen academicum de oeconomia naturae. Upsaliae, . 48 p.
35. Pallas PS. Reise durch verschiedene Provinzen des Russischen Reichs. St. Petersburg: Imp. Akad. Wiss, 1771-1776. Th. 1. 1771. 504 S.; Th. 2. 1773. 744 S.; Th. 3. 1776. 760 S.
История развития отечественного акушерства (Крассовский, Снегирев, Отт, Лазаревич)
Вклад В.Ф. Снегирева в развитие гинекологии в России.
В.Ф. Снегирев (1848–1916) являлся представителем московской школы гинекологии; Заслуги:
– организовал в России массовую подготовку врачей по гинекологии;
– основатель Гинекологической клиники Московского университета (1889);
– основатель Гинекологич. института усовершенствования врачей (1896);
– основатель Московского акушерско-гинекологического общества (1887);
Как врач: – создание искусственного влагалища из прямой кишки;
– внебрюшинное вскрытие гнойников в полости;
Монографии: – «Маточные кровотечения»;
Подчеркивал необходимость изучения физиологических и патологических функций женского организма, функциональных нарушений половой сферы, начиная с детского возраста и периода полового созревания. Он является основателем отечественной детской гинекологии.
Крассовский А.Я. – выдающийся отечественный А.-Г., ученик Пирогова.
Крассовский А.Я. (1821–1898) заведовал кафедрой акушерства, женских и детских болезней. Основоположник оперативного А. Первый выполнил операцию овариотомии. Первым осуществил экстирпацию матки.
Заслуги: – основатель первого в России А.-Г. общества в Петербурге.
Как врач: – успешная овариотомия.
Издатель: – «Журнал акушерства и женских болезней».
Монография: «Об овариотомиях». Издал 3-х томник – «Курс оперативного и практического акушерства (включил понятия неправильного женского таза).
Д.О. Отт, его вклад:
Отт Д.О. (1855–1929) директор Повивального института в Петербурге. Это был первый родильный дом в СПб. Он ввел в практику оперативное акушерство, разработал его методики. Наложение акушерских щипцов, и др. Внедрил метод кольпоскопии. Сформировал показания для операции Кесарева сечения.
Заслуги: – создатель нового направления в оперативной гинекологии.
Как врач: – усовершенствовал технику многих гинекологических операций.
– разработал методику влагалищного подхода при полостных операциях.
– сконструировал новые мед. инструменты для гинекологических операций.
Груздьев, его вклад: воспитанник ВМА – школа А.-Г. в Казани. Один из первых в России онкогинекологов. Его монографии: «развитие маточной мускулатуры», «руководство по А. и женским болезням».
Организация и принципы работы акушерского стационара
Родильное отделение оказывает стационарную акушерскую помощь по территориальному принципу. Помощь беременным, обратившимся в роддом, оказывается вне зависимости от места жительства и подчиненности учреждения здравоохранения. В родильном отделении подлежат госпитализации беременные при наличии показаний, а также роженицы и родильницы в течение 24 часов после родов, в случае родов вне лечебного учреждения. Для госпитализации беременные должны иметь направление, выписку из карточки и обменную карту после 28 недель беременности. Беременные предъявляют паспорт и обменную карту.
Организация родильного дома
1) Стационар (на 150–100 коек).
3) Лечебно-диагностические подразделения.
4) Административно-хозяйственная часть.
Стационар – сложное ЛПУ, для оказания А.-Г. помощи беременным, родильницам, роженицам, н/р. Включает в себя:
1. Приемно-смотровое помещение.
2. Дородовое отделение.
3. Родильное отделение (род. блок в многопрофильных больницах).
4. Отделение патологии беременных.
5. Послеродовые отделения (их 2 – физиологич. и отд-е послерод. заб-й).
6. Гинекологическое отделение.
7. Отделение новорожденных.
8. Обсервационное отделение.
1. Включает: Приемную.
Комната – фильтр. Оценка общего состояния, измерение температуры, осмотр кожных покровов, зева, определение пульса, АД, знакомство с обменной картой беременной.
Смотровые. Индивидуальные комплекты для роженицы, весы, ростомер, тазомер, тонометр, сантиметровая лента, набор сывороток для определения группы крови, стерилизатор.
Сбор анамнеза, объективное исследование, тазоизмерение, измерение окружности живота, положение и предлежание плода, наличие отеков, санобработка рук, ног, переход в родовой блок в сопровождении персонала.
3. Состоит из: родовых палат, малой (для осмотра мягких родовых путей)
и большой (для Кесарева сечения) операционной, комнаты обработки н/р., палаты интенсивной терапии (их 2 – для послеоперационных и для ♀ с тяж. осложнениями), комнаты для переливания крови (кровь у беременных берут на дородовом отделении).
Организация и принципы работы ЖК
Задачи ЖК: участок – 5000 ♀ (из них 3000 – детородного возраста) – плановые осмотры – 1 р/год. Работа с беременными (психопрофилактика).
Беременная должна посещать ЖК: на сроке до 28 нед. – 1 р./месяц. До 36 нед. – 2 р./мес. До 36 нед. – 2 р./мес. Более 36 нед. – 4 р./мес.
Работа ЖК оценивается по: осложнениям, показателям материнской и антенатальной смертности, % невынашиваемости.
ЖК: 1. Профилактика, направленная на предупреждение осложнений беременности, гинекологических заболеваний.
2. Оказание квалифицир. А.-Г. помощи населению прекрепл. территории.
3. Массовая работа с населением по планированию семьи, контрацепции.
4. Внедрение в работу современных методов диагностики и лечения.
5. Проведение сан. – просветительской работы.
6. Обеспечение ♀ правовой защиты в соответствии с законом.
Базовая схема наблюдения за беременной в ЖК.
1) При первой явке:
· Установление срока беременности 2 врачами
· Группа крови и резус фактор, RW, ВИЧ, tbc
· Осмотр терапевта, окулиста, ЛОР
· Санация полости рта
2) В 20 недель – кровь на сахар
3) В 23 – 30 недель:
· ОАК + время свертывания + тромбоциты
· Мазок из «С» и «И» на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки
· Посев выделений из ШМ на стафилококки
· Посев выделений из носа на стафилококки
· Кровь на RW, HBs-АГ, ВИЧ
· Осмотр специалистов
4) В 37 недель:
· ОАК + время свертывания + тромбоциты
· Мазок из «С» и «И» на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки
· Осмотр терапевта.
Критические периоды онтогенеза
Критический период развития характеризуется наибольшей чувствительностью к воздействию вредных факторов внешней среды. Биологический смысл критических периодов – это обеспечение восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые явл. определенные процессы индивидуального развития. Критические периоды:
1. Имплантация (7–8 день эмбриогенеза). На этом периоде повреждающее воздействие оказывает эмбриотоксическое действие. Зародыш либо погибает, либо эмбриональный цикл не нарушается.
2. Плацентация (3–8 неделя эмбриогенеза). На этом периоде повреждающее воздействие оказывает тератогенное действие. Это проявляется возникновением уродств.
Критические периоды фетального развития:
3. Усиленный рост головного мозга (15–20 неделя).
4. Формиров-е основных функц. систем организма (20–24 неделя).
6. Изменения в организме ♀ при беременности
Все изменения во время беременности носят адаптационный характер.
Акушерская терминология
1. Членорасположение – отношение головки, конечностей плода к его туловищу. В N – головка согнута, прижата к туловищу. Верхние конечности – прижаты к груди, согнуты в локтевом суставе. Нижние – согнуты в коленных, тазобедренных суставах, прижаты к животу.
2. Положение – отношение продольной оси тела плода к продольной оси матки. Продольное – 99,5%; Косое – 0,5%; Поперечное – абсолютное показание к Кесареву сечению.
3. Предлежание – отношение крупной части плода ко входу в полость малого таза. Может предлежать головка – 96%, тазовый конец – 3–4%.
4. Позиция – отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Первая позиция – спинка слева. Вторая – справа. Поперечное/косое положение – в 0,5% сл. – позицию в этом случае определяют по головке (справа-2, слева-1).
5. Вид плода – отношение спинки плода к передней и задней стенке матки. Выделяют передний и задний вид.
Во время беременности плод находится в продольном положении, головном или тазовом предлежании, в нижней или боковой позиции и с согнутым членорасположением. Во время родов эти взаимоотношения меняются и плод проникает в тазовую полость в верхней позиции и в расправленном членорасположении. Позиция изменяется под влиянием сокращений матки и брюшного пресса, самораскручивание матки, истечений плодных вод.
Метод Пискачека.
Определение нахождения головки в полости малого таза. Между большой и малой половой губой через салфетку по ходу родового канала пытаемся достичь предлежащей части. Головка может быть: не достижима; достижима; легко достижима.
Метод Гентера – попытка достичь предлежащую часть через прямую кишку.
Интранатальная охрана плода
Влияние родов на состояние плода: плод испытывает нарастающее д-е гипоксии, гиперкапнии, ацидоза. Схватка сопровожд. снижением маточой гемодинамики. Осложненный родовой акт усугубляет внутриутробную гипоксию. В родах состояние плода ухудшается параллельно фармакологической нагрузки, причем некоторые пр-ты оказ. не прямое токсич. д-е, а опосредованное.
Значение полож-я тела роженицы: положение беремен. на спине предъявл. дополнит. нагрузку на ССС, и дыхат. систему женщины. Для исхода родов и состояния плода, а затем для н/р. полож-е матери имеет немаловажное значение. Наиболее физиологич. во вр. потуг – полусидячее или сидячее полож-е, а также полож-е на боку. Роды в горизонтальн. полож-и чаще сопровожд. травматизацией плода и большей физиологич. кровопотерей.
Оперативное родоразрешение: Все операции характ. травматичн-тью для плода. В тоже время они помогают ↓ перинатальную смертность. Налож-е А. щипцов – может привести к родовой травме н/р. Кесарево сечение – позволяет сущ. ↓ перинатальную смертность. Решающее значение имеет своевременность проведения операции, когда удается избежать затяжных родов, длительного безводного промежутка и начавшейся гипоксии плода. Отрицательное влияние п\на плод могут оказать неправильно выбранная анестезия, технические погрешности.
Особенности ухода: после извлечения из матки ребенку проделывается обычный круг реанимационных мероприятий, назначается аэрозоль терапия, нередко – стимуляторы дых. и серддеч. деят-ти. Частота осложнений – достигает 10,9% (операция в родах) и 1,7% (плановая). Прогноз зависит от характера А. патологии. Прогноз улучшается, если операция была произведена в плановом порядке.
Родовая травма: различают родовую травму, родовые повреждения и акушерскую травму. Первые возник. под д-ем физич. нагрузок, свойств. осложн. родам. Вторые чаще легче возник там, где имеется фон неблагоприятного внутриутроб. развития, усугубленный гипоксией в родах. При острых или хронич. заб-ях ♀, отравлениях, патологич. течении беременности, многоводии, многоплодии, перенашивании / недонашивании беременности, быстрых / затяжных родах, создаются условия для возникновения родовой травмы.
Причины внутриутроб гипоксии и гибели плода в родах: Различают острую и хронич. гипоксию плода: Хроническая – 1. Заб-я матери (декомпенс. пороки сердца, СД, анемия, бронхолегоч. патология, интоксикации, инф-я). 2. Осложнения беременности: поздний гестоз, перенашивание, многоводие. 3. Заб-я плода: гемолитич. болезнь, генерализов. ВУИ, пороки развития.
Острая – 1. Неадекватная перфузия крови к плоду из материнской части плаценты. 2. Отслойка плаценты. 3. Пережатие пуповины. 4. Неспособность переносить изменения оксигенации, связ. с сокращением матки.
Причины гибели плода в родах: 1. Асфиксия плода. 2. Гемолитич. болезнь. 2. Родовые травмы. 3. ВУИ. 4. Пороки развития плода.
18. Перинатология, определения, задачи
Перинатология (антенатальный п. – п. с 28 недель до начала регулярной родовой деят-ти; интранатальный – роды; постнатальный – 7 суток после рождения). Задачи: 1. Профилактика патологии в родах.
2. Профилактика пороков развития.
3. Диагностика пороков развития.
4. Диагностика и лечение дистресса плода.
Диагностика пороков плода
Широко применяется пренатальная диагностика плода с целью решения вопроса от прерывании беременности или оперативного лечения плода. Диагностика таких заб-й, как муковисцедоз, фенилкетонурия, гемофилия, б. Вилленбранда, миодистрофия Дюшена, спинальная амиотрофия Вердинга-Гофмана, адреогенитальный синдром, хромосомных болезней в ранние сроки беременности позволяет предотвратить рождение больного ребенка. Все беременные женщины должны пройти обследование на содержание альфа – фетопротеина в сыворотке крови при сроке беременности 15–19 нед, УЗИ при сроке 20–21 нед. Эти исследования явл. скрининговыми и проводятся всем беременным. С помощью УЗИ можно обнаружить пороки развития ЦНС, сердца, брюшной полости, почек. Повышение содержания альфа-фетопротеина может указывать на возможное поражение ЦНС.
Все женщины, > 35 лет, а также – имеющие в анамнезе самопроизвол. выкидыши и рождение детей с различными дефектами, должны пройти генетическое обследование. Генные и хромосомные болезни плода можно диагностировать при сроке беременности 8–9 нед методом биопсии плодных оболочек.
Периоды родов.
I период – раскрытия. I фаза – латентная – от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность – до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих – 3,5 мм/час, у повторнородящих – 5 – 7 мм/час.
Ведение периода изгнания
Ведение периода изгнания плода: Роженицу помещают на специальную кровать (А.Н. Рахманова). Лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, роженица во время потуг ступнями упирается в кровать, руками держится за специальные ручки. Плод чаще страдает именно в этот период родов, т.к. сдавливается его головка и повышается внутричерепное давление, а при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение. Cледует выслушивать его сердечные тоны и подсчитывать ЧСС после каждой потуги (не реже чем кажд. 10–15 мин).
Момент врезывания головки плода. Наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором. Правой рукой осуществляют защиту промежности, поддерживая ее ладонью, а левой (при переднем виде затылочного предлежания плода) задерживают преждевременное разгибание головки. В паузах между потугами пальцы левой руки лежат на головке плода, а правой рукой он устраняет чрезмерное растяжение тканей для этого клитор и малые половые губы «спускают» с рождающегося затылка плода. С момента рождения затылка плода и до момента выведения всей головки роженице запрещают тужиться. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, появление трещин), ее рассекают (Перинеотомия). Сразу после рождения головки электроотсосом, удаляют содержимое полости рта и носовых ходов плода.
Родившаяся головка плода поворачивается личиком к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции). Сначала способствуют рождению верхней трети плечика, обращенного кпереди, а затем заднего, осторожно «сводя» с него промежность. После рождения плечевого пояса плода обеими руками осторожно обхватывают его грудную клетку и направляют туловище кверху, при этом рождение нижней части туловища происходит без затруднений.
Обезболивание родов
Медикаментозные ср-ва применяемые для обезболивания родов должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое д-е; устранять нежелательные рефлектоные р-и, возник. при болях во вр. схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность, и оказывать отрицательное влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными.
Обезболивание родов фармакологич. ср-вами начинается в 1 периоде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3–4 см.
Сейчас используют комбинированные методы аналгезии с применением нескольких в-в, облад. определ. направл. д-ем:
Транквилизаторы: нормализуют функционал. сост-е коры большого мозга. У рожениц ↓ острата р-ии на окружающие раздражители, ↓ волнение, беспокойство. При норм. течении родов, роженицам без выраж. нервно-психич. р-ий назнач. транквилизаторы (триоксазин, мепробамат в дозе 300 мг). При раскрытии шейки матки на 3–4 см и хорошей род. деят-ти в/мышеч. вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновремен. ввод. в/мышеч. спазмолитики.
У рожениц с нервно-психич. р-ми дозу в 2 раза (триоксазин – 0,6г, мепробамат – 0,4). В/мышеч. ввод. промедол, пипольфен, димедрол. Для аналгезии обезболивающ. пр-ты можно повторить в ½ дозы через 3–4 ч.
Нейролептаналгезия (сочетание дроперидола и фентанила) – наступает выраженное обезболивание и сост-е психич. покоя.
При наличии регуляр. род. деят-ти, раскрытии маточ. зева не менее чем на 3–4 см, выраж. болях, в/мышеч. в 1 шприце ввод. смесь из 2–4 мл дроперидола и 2–4 мл фентанила. Повторное введ-е – не ранее чем через 2–3 ч. Фентанил – угнетает дых. центр плода, поэтому – за 1 час до оконч-я родов его прекращ-ют вводить.
Для обезбол-я с успехом примен. сочетание седуксена и промедол. Роженицам с выраж. р-ей тревоги и страха, седуксен назнач. в дозе 10 мг в/в.
Неингаляционные анаестетики: ГОМК, виадрил.
К современным методам обезболивания относят перидуральную анестезию. Катетеризация перидурального пр-ва (ур-нь L1–2; 3–4) дает возмож-ть длит. управляем. эффективн. анальгезии. В кач-ве анестетика – тримекаин / лидокаин. Это серъезное вмешательство и выполн. она только при определ. А. патологии.
Ингаляционные анестетики – закись азота. Ее сочетают с анальгетиками и нейротропными пр-ми (пипольфен).
Тазовое предлежание плода
Этиология: Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза.
Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты и опухоли плаценты, отек плаценты. Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии разв-я плода, опухоли плода (щитовидной железы).
Классификация: 1) Ягодичное: а) неполное; б) смешанное.
2) Ножное: а) полное; б) неполное.
3) Коленное.
Клиника и диагностика.Жалобы. Акушерский анамнез. Наружное обследование: сердцебиение (140 – 180 уд/мин), точка наилучшего выслушивания – выше пупка. Влагалищное исследование – пальпация тазового конца. Высокое стояние дна матки. Приемы Леопольда Левицкого. ЭКГ, ФКГ, УЗИ
Ведение беременных.Раннее вставание на учет. Профилактические мероприятия: 22 – 24 недели – профилактика ФПН; 28 – 32 недели – максимальное растяжение матки и максимальный тонус – профилактика преждевременных родов; госпитализация на роды в 36 – 38 недель для полного обследования и выбора тактики родоразрешения.
Показания к плановому КС:(не ранее 39 недель)
Вес плода более 3,6 кг
Разгибание головки 2 и 3 степени
Обвитие пуповиной
Гипоксия плода (нарушение ДМИ 2–3 степени)
Тяжелый гестоз
Ножное предлежание
Многоплодие при тазовом предлежание хотя бы одного плода.
Задний вид. Но если плод менее 32 недель, менее 2 кг, то родоразрешение через естественные родовые пути.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании:
1.внутренний поворот ягодиц и опускание их на тазовое дно.
2.первая точка фиксации – середина между передней верхней остью и вертелом бедренной кости. Боковое сгибание туловища в поясничном отделе.
3.внутренний поворот плечиков и опускание их на дно.
4.вторая точка фиксации – передняя плечевая кость. Боковое сгибание в грудном отделе.
5.внутренний поворот головки.
6.третья точка фиксации – подзатылочная ямка. Сгибание и рождение головки.
Проводящая точка – передняя ягодица. Размер, которым рождается плод, – Distantia trochanterica.
План ведения родов:
Роды вести консервативно-выжидательно. Подведение фона готовности. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод. КТГ и профилактика гипоксии плода.
II период вести с иглой в вене. Эпизиотомия при рождении плода до угла лопаток. В/в атропин с целью профилактики спазма ШМ. Оказание пособий по Цовьянову I, классического пособия. ППК (1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора в момент рождения головки, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. ДК 0,5% от массы тела. В послеродовой период – антибактериальная и сокращающая терапия. Народы иметь свежезамороженную плазму.
При отклонениях от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей асфиксии плода, ПОНРП роды закончить КС.
Н. Максимович-Амбодик и его роль в акушерстве
Зарождение А. – в середине 18в. – в Московском Университете – медицинский факультет. Врач, ученый, педагог, Н. Максимович-Амбодик (1744–1812) – основоположник отечественного А. и педиатрии. Он первым получил звание профессора А. Основал клиническую кафедру.
Создал первую энциклопедию по А. с атласом – первое пособие, по подготовке акушеров. Он первый проводил практические занятия со студентами на «фантомах». Вел занятия в условиях родильного дома. Одним из первых выполнял сложные операции (наложение акушерских щипцов). Хотя – оставался сторонником естественного родоразрешения.
Нестор Максимович Максимович-Амбодик (от греческих слов «ambo die» - «дважды скажи», указывающих на двукратное повторение слова «Максимович» в его отчестве и фамилии), родился 27 октября 1744 г. в селе Веприк Полтавской губернии в семье сельского священника. Первоначальное образование он получил, очевидно, дома. В возрасте 13 лет его определяют в Киевскую духовную академию - одно из крупнейших учебных заведений того времени, дававшее своим воспитанникам обширные и глубокие знания не только по богословию, но и по философии, истории, иностранным языкам. Киевская духовная академия поставляла России кадры образованных людей: учителей, переводчиков и даже работников издательского дела. Многие из ее воспитанников становились учащимися медицинских школ. Окончив академию в 1768 г., Н.М. Максимович-Амбодик не предполагал посвятить себя медицине. Об этом он писал в предисловии к «Искусству повивания»: «Сколько могу из детства вспомнить, когда мне и на мысль не приходило, чтобы когда ни есть обучаться врачебной науке; а еще и того менее, чтоб быть для других путеводителем в повивальном деле».
Богато одаренный юноша, обладавший чувствительной душой и добрым сердцем, Амбодик не мог не видеть и не переживать противоречивое сосуществование общего прогресса в жизни государства и потрясающей бедности, бескультурья; огромной заболеваемости и смертности среди простого народа. И ему «захотелось узнать законы, по которым должны жить российские поданные», поэтому он начал работать в юридической комиссии по составлению проекта Уложения новых законов. Потребовалось очень немного времени, чтобы Н.М. Максимович-Амбодик понял одну из причин высокой детской смертности - «крайнее в повивальном деле незнание многих неученых русских бабок, кои повсюду в России, а особливо между простым народом свободно исправляют повивальное дело к собственному их стыду, общей гибели и явному вреду всего государства». В дальнейшем много сил и энергии отдаст "он делу воспитания ученых повивальных бабок и просвещению простого народа. А пока желание быть полезным Родине заставляет его найти свое призвание в медицине, особенно в акушерстве.
В 1769 г. Н.М. Максимович-Амбодик поступил в Госпитальную школу при Санкт-Петербургском сухопутном госпитале, но, не удовлетворившись постановкой обучения, через несколько месяцев уехал во Францию для поступления на медицинский факультет Страсбургского университета! Этот университет, славившийся своими преподавателями, являлся первым учебным заведением, где с 1728 г. врачи могли получать специальную теоретическую и практическую подготовку по акушерству. Повивальное дело преподавал Редерер, ученый с европейским именем.
Сначала Н.М. Максимович-Амбодик обучался за свой счет, а затем ему была назначена стипендия княгини Е.Д. Голициной-Кантемир, которая завещала большой капитал, как она писала, «для беспрерывного природных россиян акушерскому делу обучения в чужих краях». Самый факт завещания специального капитала для подготовки ученых-акушеров - убедительное свидетельство большой потребности в них. Эта стипендия дала возможность молодому Н.М. Максимовичу вместе с его сверстниками А.М. Шумлянским и М.М. Тереховским (ставшими впоследствии тоже известными врачами) получить за границей прекрасное медицинское образование,
По окончании университета, в котором он проучился 41/2. года, 18 мая 1775 г. Н.М. Максимович-Амбодик успешно защищает диссертацию на тему «О печени человеческой» и получает докторский диплом и отличный аттестат от декана Страсбургского университета, проф. И. Р. Шпильмана.
С целью повышения общего образования и знакомства с медицинскими достижениями в,„другой стране Н.М. Максимович-Амбодик совершил большое путешествие поI Германии. Он посетил ряд немецких клиник, слушал лекции, беседовал с врачами и руководителями клиник. Одновременно он совершенствовал свои познания в немецком языке, что в дальнейшем позволило ему свободно говорить и читать на этом языке.
По возвращении в Санкт-Петербург Н.М. Максимович-Амбодик был проэкзаменован в Медицинской коллегии докторами Г. Ашем, X. Пеккеном, А. Линдеманом и 19 сентября 1776 г. получил право практики и назначение младшим доктором в Санкт-Петербургский адмиралтейский госпиталь. Здесь он начал читать свои первые лекции по повивальному искусству. Кроме того, ему было поставлено условие два раза в неделю читать эти же лекции и в Госпитальной школе при Санкт-Петербургском сухопутном госпитале.
В 1777 г. по «высочайшему повелению» Н.М. Максимович-Амбодик был направлен за границу на один год для дальнейшего совершенствования своих знаний. По возвращении в Россию 2 сентября 1778т. он вновь начал читать лекции в Санкт-Петербургском адмиралтейском госпитале, но вскоре был переведен в Кронштадтский госпиталь. Там ему предписывают читать лекции по физиологии, медико-хирургической практике и лекарственным растениям - курс, включавший в себя и способы сбора, сушки и хранения заготовленного лекарственного сырья (курс «Материа медика»). Такой род деятельности абсолютно не соответствовал стремлениям молодого врача. (Русский историк медицины Я. А. Чистович в дальнейшем писал: «Может быть, это было родом ссылки, потому что Кронштадтская школа всегда считалась отсталой, а госпиталь в Кронштадте был до конца прошлого столетия образцом неустройства, беспорядков и злоупотреблений»1..
Через полгода Н.М. Максимович-Амбодик подал прошение об его обратном переводе в Санкт-Петербург, ссылаясь на то, что всегда готовился быть акушером, в Кронштадте же ему приходится заниматься самыми различными делами, но только не повивальным делом, к которому, он себя готовил. Лишь благодаря счастливой случайности его стремления увенчались успехом. В 1781 г. вышел в отставку доктор А. Линдеман, профессор Санкт-Петербургской бабичьей школы со времени ее основания. Кандидатов из иностранцев не нашлось, и Н.М. Максимович-Амбодик 10 мая 1781 г. был назначен его преемником. Кроме этого, его обязали 3 раза в неделю преподавать повивальное искусство подлекарям и ученикам в двух петербургских госпиталях.
Несмотря на почти 25-летнее существование Санкт-Петербургской бабичьей школы, уровень подготовки повивальных бабок в ней по-прежнему оставался очень низким. Обучение в школе велось по устаревшему акушерскому руководству Горна и продолжало оставаться теоретическим, но и такое акушерское образование было недоступным для большинства русских, ибо преподавание велось на немецком языке.
Возглавив Петербургскую бабичью школу, Н.М. Максимович-Амбодик ставит перед собой три цели: 1) сделать медицинское образование для русских доступным; 2) поставить преподавание на высокий уровень, соответствующий современному развитию акушерства; 3) создать учебное руководство по акушерству на русском языке, отражающее современные знания в области повивального искусства.
С необыкновенной энергией и энтузиазмом, не жалея ни времени, ни сил, ни личных средств, Н.М. Максимович-Амбодик берется за реорганизацию всего учебного процесса подготовки повивальных бабок. Прежде всего он вводит обязательные практические занятия у постели рожениц в родильном отделении Воспитательного дома. Теорию и практику он считает неразделимыми. Для получения знаний «недостаточно врачу, лекарю или бабке прочесть только какую ни есть о повивальной науке книгу, не довольно выслушать только словесные о бабичьем деле наставления, но довольно... несколько раз присутствовать при родах, но необходимо, нужно, как чтением и слушанием..., так и самого вещию через бабичье руководствие при родах исправляемое, приобрести надлежащее в оном познание. Умозрение с опытодействием сопряжено неразрывным союзом...».
Н.М. Максимович-Амбодик первым в России проводит занятия на акушерском фантоме (модель женского таза и плода), применяя его для изучения-механизма родов, как, нормальных, так и патологических, а также для обучения различным акушерским приемам, пособиям, операциям. Так как Санкт-Петербургская бабичья школа не имела акушерского фантома, Н.М. Максимович-Амбодик создает модель, по которой в сентябре 1782 г. мастер Василий Коженков изготовляет фантом. Одновременно Н.М. Максимович-Амбодик ему же заказывает сделать ряд акушерских инструментов: стальные клещи с деревянными рукоятками (т. е. акушерские щипцы), серебряный женский катетер и др.
Н.М. Максимович-Амбодик первым из акушеров начинает читать лекции на русском языке, считая, что и другие науки во всех лекарских школах должны преподаваться на родном языке, так как невладение иностранным языком является препятствием для получения медицинских знаний.
Стремясь увеличить количество обучающихся «бабичьему делу», Максимович-Амбодик подает в Медицинскую коллегию прошение "обнародовать" часы его лекций через газету «Санкт-Петербургские ведомости»: Рассматривая свою деятельность как выполнение государственного долга, Н.М. Максимович-Амбодик стремился всеми силами сделать медицинскую науку доступной и понятной соотечественникам, интересовавшимся медициной. «Общественная и государственная польза требует, дабы теоретическая и практическая повивальная и прочие лекарские науки на российском языке преподаваемы были» Сейчас уже невозможно точно представить, с какими трудностями столкнулись Н.М. Максимович-Амбодик и другие русские врачи-преподаватели, вступившие на путь борьбы за развитие отечественной медицины. Ведь в то время все медицинские и лечебные учреждения в России практически находились в руках врачей-иностранцев, большая часть которых не желала уступать своих господствующих позиций. Немцы занимали почти все руководящие должности; по научным вопросам было принято говорить только по-немецки. Русских врачей, не знавших немецкого языка, игнорировали, обращались с ними надменно. Заслуг их не признавали, препятствовали их выдвижению, оплетая интригами и создавая тяжелую атмосферу. Нужно было иметь необыкновенное упорство и твердость духа, чтобы не только выдержать это противодействие, но еще и активно бороться за становление русской медицины, за преподавание на русском языке. Преподавание на родном языке осложнялось и тем, что научной медицинской терминологии в русском языке не существовало. Л.Ф. Змеев, оценивая эту сторону деятельности Н.М. Максимовича-Амбодика, писал: «Максимович первым дерзнул передать науку на языке, как говорили, варварском, - труд, перед громадностью коего сломилась не одна уже добрая воля, стихла не одна жгучая энергия многих из его предшественников».
Другой русский историк медицины Я.А. Чистович писал: «Амбодик один из первых начал излагать научные предметы по-русски и должен был сам придумывать термины для выражения понятий, не имевших еще права гражданства в русском языке. Он положил основание русской медицинской номенклатуре, и мы пользуемся плодами трудов его, не сознавая происхождения их». К своим ученицам Н.М. Максимович-Амбодик испытывал искреннюю глубокую привязанность, стараясь их вдохновить, увлечь, привить любовь к избранной профессии. Подчеркивая ту громадную роль, которую будут играть в деле спасения жизней матерей и младенцев его ученицы, он противопоставляет их неученым повитухам, в которых видит одну из главных причин огромной заболеваемости и смертности среди матерей и новорожденных. Отдавая должное ученым повивальным бабкам, Н.М. Максимович-Амбодик посвящает им даже свои стихи, в которых воспевает их искусство.
Кроме преподавания, Н.М. Максимович-Амбодик ведет активную врачебную работу, посещая нуждающихся в его помощи в любое время дня и ночи как в родильном отделении, так и на дому. Блестящий акушер-практик, он один из первых в России стал применять операцию - наложение акушерских щипцов, требующую от врача большого искусства. Яркой иллюстрацией страцией напряженной деятельности Н.М. Максимовича-Амбодика является один из его отчетов Медицинской коллегии: за год в Воспитательном доме было принято 209 родов, из них в 39 случаях - трудные роды; в 13 случаях наложены «клещи». Кроме этого, в 25 случаях роды приняты на дому, из них в 10 случаях применялись клеши», в 13 - повороты, в 2 - ручное отделение детского места.
Медицинская коллегия оценила выдающиеся заслуги Н.М. Максимовича-Амбодика в развитии акушерского образования в России, присвоив ему, первому из русских преподавателей, в октябре 1782 г. звание профессора акушерства.
Несмотря на свою большую занятость как препода-вателя. и врача, Н.М. Максимович-Амбодик в 1783 г. издает «Анатомико-физиологический словарь» и активно работает сразу над несколькими капитальными трудами по акушерству, педиатрии и фармакогнозии: «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле», «Врачебное веществование, или описание целительных растений».
Зная хорошо французский, немецкий и латинский языки, Н.М. Максимович-Амбодик переводит ряд медицинских работ популярного характера, пропагандируя медицинские знания среди широких слоев русского населения с целью повышения его культурного и, санитарного уровня. Он не останавливается перед материальными затратами и издает часть работ на собственные средства, хотя и не обладает большим капиталом.
В 1784 г. Санкт-Петербургская бабичья школа, получив от неизвестного частного лица крупное денежное пожертвование, преобразуется в школу более высокого типа - Повивальное училище. Директором это го училища назначается Моренгейм, специально приглашенный для этого из Германии, а Н.М. Максимович-Амбодик назначается профессором акушерства для преподавания повивального дела. Через два года Повивальное училище было преобразовано в Повивальный институт. В связи с этим Н.М. Максимович-Амбодика освобождают от преподавания в госпиталях с тем, чтобы он мог посвящать больше времени преподаванию акушерства в Повивальном институте. За заслуги в области преподавания и в создании ряда научных трудов в 1793 г. Н.М. Максимовича-Амбодик избирается почетным членом Медицинской коллегии и принимает в её работе активное участие: рецензирует работы, поступаемые в Коллегию от русских врачей, составляет проект развития акушерского образования в России, который, однако, не был реализован; составляет и программу подготовки повивальных бабок для села.
В 1797 г. в Санкт-Петербурге открывается третье в России родовспомогательное учреждение, во главе которого стал Моренгейм, а Н.М. Максимович-Амбодик был назначен преподавателем акушерства. Н.М. Максимович-Амбодик мог по праву возглавить оба родовспомогательных учреждения Санкт-Петербурга, но царское правительство по-прежнему не верило в знания и умения русских врачей и продолжало приглашать на руководящие должности врачей-иностранцев. Объясняя причины плохой подготовки акушеров в те времена, известный русский акушер В. С. Груздев писал, что повивальное дело находилось в руках иноземных бездарностей, «русские же даровитые люди вроде Шумлянского и Максимовича-Амбодика всячески оттирались от него немецкой кликой, и в лучшем случае, оставались на положение простых рабочих».
H.M. Максимович-Амбодик, увлеченный своей любимой работой, не вел открытой борьбы против врачеи-иностранцев. Однако в его трудах имеются высказывания, направленные против иностранного засилия: «Хотя врачебная наука повсюду есть единая и та же самая, однако, кажется, она имеет некоторое различие в том, что врач и лекарь единоземец,. соотчич и друг, почитаются для болящего и лучше, и надежнее, и вернее, чем неизвестный пришелец и иноземец, кому и сложение тела, и свойства, и род жизни, болящего неизвестны».
Несмотря на тяжелые условия, Н.М. Максимович-Амбодик продолжает неутомимо работать, совершенствуя методы преподавания и создавая капитальные труды. При этом он использует не только личный богатейший клинический опыт, но и достижения европейского акушерства: «Мне не стыдно сознаться, что я пользовался наставлениями лучших, славных во врачебном искусстве мужей иностранных университетов. Они подали мне случай к новым предприятиям».
В этот период он издает ряд медико-ботанических работ: «Словарь ботанический" (1975), "Первоначальные основания ботаники» (1796), в которых указывает на необходимость изучения медицинской ботаники для врачей, аптекарей, и лиц, занимающихся сбором лекарственных растений.
Годы напряженного труда не могли не отразиться на состоянии здоровья Н.М. Максимовича-Амбодика. Здоровье его ухудшаехся, особенно слабеет зрение. Возможно, что в связи с этим он в 1798 г. уходит с преподавательской работы. О последующей его деятельности также почти ничего не известно, кроме того, что до конца своей жизни он занимал скромное место "консультанта в Калинкинской больнице. Н.М. Максимович-Амбодик умер в Петербурге 24 июля 1812 г.
