Введение

Нарушения голоса разделяются на центральные и периферические, каждое из них может быть органическим и функциональным. Большинство нарушений проявляется как самостоятельные, причинами их возникновения являются заболевания и различные изменения только голосового аппарата. Но они могут сопутствовать и другим более тяжелым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, дизартрии, ринолалии, заикании.

Механизм нарушений голоса зависит от характера изменений нервно-мышечного аппарата гортани, прежде всего от подвижности и тонуса голосовых складок, который проявляется обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в сочетании того и другого.

Органические нарушения голоса

Патология голоса, возникающая в следствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата, считается органической. К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удаления опухолей. Степень дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом из указанных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь незначительное изменение тембра (исключением является состояния после удаления гортани, которое всегда приводит к афонии).

Хронические ларингиты весьма разнообразны. Это проявляется в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Проявляющееся несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет свое нормальное звучание, появляется сильная утомляемость до полной невозможности выполнять голосовую нагрузку.

Нарушения голоса, обусловленные периферическими парезами и параличами гортани, возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или возвратного, нерва. Более распространенными являются односторонние нарушения. Положения голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и средним между указанными (интермедиальным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса, при медиальной - дыхания. Нарушение двигательной функции гортани ведет к неврогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым.

Центральные параличи и парезы гортани зависят от поражения коры головного мозга, моста, продолговатого мозга, проводящих путей. У детей они встречаются при детском церебральном параличе.

Часто причиной органических нарушений голоса являются опухоли и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли встречаются у детей и у взрослых чаще злокачественных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Множественные папилломы чаще наблюдаются у детей, они могут распространятся по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и голосовой функции может отрицательно влиять на формирование всей речи и личности ребенка.

Недостаточность голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. Полное удаление гортани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и резко нарушает функцию дыхания, та как трахея разобщается с глоткой.

Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование речевой системы. Только особо тяжелая патология раннего возраста отрицательно сказывается на развитии речи. Это иногда наблюдается у детей с множественными папилломами и рубцовыми стенозами гортани, если заболевание началось до формирования речи.

Многократные операции, нарушение дыхания через естественные пути при отсутствии голоса вызывают соматическую ослабленность ребенка и могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, становятся замкнутыми, неуравновешенными, капризными, с трудом вступают в контакт. Они с затруднениями овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что влияет на успешность обучения в школе. Такие осложненные случаи чаще встречаются в неблагополучных семьях, где детям не уделяют должного внимания. В более легких случаях нарушения голоса дети к своему состоянию относятся спокойно. Некоторые из них критически осознают дефект, стремятся к его устранению. Другие себя не слышат, остаются равнодушны к искаженному голосу.

Взрослые не зависимо от степени дефекта тяжело переживают нарушения голоса. Можно выделить несколько причин, определяющих остроту этих переживаний. Одна из них - особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой более подавленное настроение, неверие в возможность преодоления дефекта. Второй причиной является неправильная оценка своего состояния. Многие считают, что паралич и последствия опухоли необратимы. Третьей психотравмирующей причиной бывает длительность расстройства голоса и многократность недостаточно эффективного лечения. Наконец, одна из главных причин - это роль голоса в трудовой деятельности. Длительное нарушение голоса создает угрозу профессиональной непригодности, которая при некоторой предрасположенности и астенизирующих факторах приводит к развитию невротического состояния. Появляется страх перед публичными выступлениями, общая утомляемость, неуверенность в себе, тревога, бессонница, пониженное настроение.

высотой;
утомлением голосовых связок;
постоянным раздражением в горле;
невысокой силой.

Что такое нарушения в голосе

В основном, коррекция и устранение препятствий, которые не дают развиваться голосу в полную силу, устраняются путем воздействия медицинских и клинических мероприятий. Комплексное лечение включает в себя следующие шаги:

хирургическое вмешательство;
приемы психотерапии;
медикаментозное воздействие.

А также воздействие в сфере логопедических мероприятий:

дыхательная гимнастика;
соблюдение режима, который помогает беречь связки.

Нарушения в голосе – это целая группа расстройств в области голосовых функций. Такие патологии характеризуются зачастую либо полным, либо частичным прекращением фонации. Патологии чаще всего проявляются у лиц, чьи профессиональные обязанности связаны с использованием голоса:

лекторы;
певцы;
актеры;
преподаватели.

То есть круг тех людей, кто постоянно испытывает сильную нагрузку на речевой аппарат. А также такие нарушения могу быть в следующих случаях:

пубертатный период у юнцов;
дети с ;
нарушение речевых функций в связи с травмами.

Также у детей и взрослых встречается отсутствие фонации на фоне заболеваний таких, как:

заикание;
афазия;
дизартрия различных типов;

По статистическим данным, фонетическим патологиям подвержено:

около 55 % людей, профессия которых связана с нагрузкой на речевой аппарат;
около 15 % детей в период подростковой мутации;
около 40 % детей с проблемами в речи.

невозможно полноценно развить ;
сдвиг в плане психоэмоционального фона;
существенные ограничения при выборе профессионального пути.

Рассматриваемая проблема – это медико-социальная проблематика, которая изучается и медицинскими, и педагогическими дисциплинами, а именно:

отоларингологией, в том числе разделом узкой специализации, то есть фониатрией;
либо дисциплиной, которая изучает психиатрию;
либо логопедией.

Дисфония – это нарушение, но частичное, либо высоты, либо тембра или, например, силы голоса. Признаки такого проявления – это сиплость и глухость голоса, а также голосовые срывы.
Афония – отсутствие голоса. Здесь человек может говорить только шепотом.

Механизм расстройств фонации различается по следующим позициям:

Нарушения могут быть функциональные:
- центральные. Афония на фоне психических расстройств и мутизм, связанный с истерией;
- периферические нарушения, а именно фонастения и т. д.
Нарушения также могут быть органические.

Причины такой патологии

боль и давление;
чувство першения и саднения;
царапанье.

Если это периферический паралич и гортанный парез, то речь может и вовсе отсутствовать или быть сиплой и хриплой. Также иногда проявляются такие признаки, как:

скорое утомление;
кашель рефлекторный;
першение;
расстройство при дыхании.

А также такие патологии могут быть связаны с опухолями гортани различного патогенеза, которые развиваются с течением времени. И даже если происходит крайне щадящие вмешательство в область гортани, то немедленно следуют патологии, которые влияют на чистоту речи.

Если при оперативном вмешательстве удаляется гортань, то у человека полностью исчезает функция голосовая, так как трахея и глотка разобщены.

При глоточных параличах и парезах, которые могут происходить вследствие анартрии и , речь звучит очень слабо и тихо, а также наблюдается прерывистость и глухость, с легким назальным оттенком.

Симптомы функциональных нарушений голоса

Симптомы в ходе функциональных нарушений голоса в зоне периферических нарушений проявляются при профессиональных заболеваниях у тех людей, чья деятельность связана с варьированием голосом. Начинаются проявления фонастении, а именно:

невозможность усиления или ослабления голосовых функций;
осечки речи;
хриплость.

Фонастения, в основном, лечения не требует, потому что после необходимого отдыха голос восстанавливается самостоятельно.

При патологических мутациях симптомами могут быть следующие ситуации:

сохраняется высокое звучание в голосе даже после прохождения пубертатного периода;
голос становится неустойчив, с непроизвольным чередованием высоких и низких звуков.

Мутизм истерический или афония, возникшая на психоэмоциональной почве, ознаменована симптомами полного отсутствия голосового воспроизведения. То есть человек не может воспроизвести речь даже шепотом. При этом сохраняется функция звучного смеха или кашля. Нарушение голоса на психоэмоциональном фоне может быть очень длительным и характеризоваться неоднократными рецидивами даже после восстановления речевых функций.

Диагностические мероприятия, которые должны выявить патологии, которые повлияли на купирование нормального функционирования голосовых связок, проводятся различными специалистами. А именно последствия, которые организовали снижение речевых функций у человека, диагностируются следующими врачами:

невролог;
логопед;
фониатор;
отоларинголог;
психотерапевт.

К диагностическим процедурам относятся такие, как:

ларингоскопия – это процедура, которая выявляет воспалительные либо анатомические изменения речевого аппарата;
стробоскопия – с помощью такого действия оценивается функциональная деятельность голосовых связок;
МСКТ гортани и рентгенография диагностируют опухолевые патологические поражения;
электромиография – помогает получить необходимый объем данных о функционировании мышц гортани;
электроглоттография делается для оценки изменений в речевом аппарате в динамике.

Все диагностические мероприятия включают в себя, в том числе, и следующие действия:

объективная оценка анамнеза;
оценка жалоб человека;
анатомические индивидуальные особенности;
голосообразующие характерные изменения;
атаки голосовые;
дыхание на физиологическом и фонационном уровне;
интонационные и темпо-ритмические характеристики голоса.

То есть прежде чем начинается комплексная лечебная коррекция или устранение патологий, делается объективная оценка при учитывании всех необходимых данных.

Коррекция нарушения голоса

Лечебные мероприятия, направленные на коррекцию и устранение патологий в речевом аппарате, полностью зависят от характера расстройств и причин, повлекших изменение фонации. Например, нарушение голоса у детей логопедия будет не способна исправить, если утрата произошла вследствие психологической травмы. Поэтому после того, как происходит выявление причин, начинаются коррекционные мероприятия и работа, направленная и лечение.

лечение, которое действует общеукрепляюще;
массажирование передней стенки шеи;
приемы ЛФК;
прописывается курс физиотерапии;
назначается соблюдение режима речевого воспроизведения.

Если имеют место органические нарушения, то медикаментозная терапия назначается как местно, так и в общем режиме:

применение прописанных лекарственных препаратов;
укрепляющие ингаляции;
хирургическое обрабатывание ЛОР-патологий;
удалений избыточных наростов тканей;
применение препаратов (локальное).

Для предупреждения осложнений коррекционную работу с голосовым аппаратом следует начинать сразу же после выявления проблемы, потому что любое промедление может патологически отразиться на функциях голосовой передачи и значительно усложнить работу врачей.

В основном медицинские мероприятия, направленные на устранение патологий, это:

приемы психотерапии;
коррекционные дыхательные упражнения;
развитие артикуляции.

Профилактика патологии

Профилактическая работа до появления патологии очень важна, и такие мероприятия должны обязательно проводиться у людей, чьи профессиональные обязанности связаны с риском нарушения функций голоса. От интенсивности профилактики также полностью зависит возможное возникновение нарушений в работе речевого аппарата.

Если у человека наблюдаются сильные анатомические патологии, то профилактика также важна, потому что значительно облегчает больному течение лечения.

Для того чтобы избежать нарушений работы голосовых связок, необходимо сформировать правильную работу аппарата, который помогает и дает возможность пользоваться голосовыми функциями, а именно:

хорошо помогает профилактика простудных заболеваний;
необходимо отказаться от курения и алкоголизма;
принимаемая пища должна быть теплой;
напитки не должны сильно переохлаждать горло;
голосоподача должна быть освобождена от резких перепадов.

У людей, чья работа связана с нагрузкой на голос, есть особенная необходимость любую простуду лечить при постельном режиме и не допускать переохлаждения голосовых связок. Потому что если есть необходимость и дальше использовать свой голосовой аппарат в полной мере, то необходимо уделять ему должное внимание.

Изменения тона голоса (интонации) в дошкольном возрасте чрезвычайно разнообразны и эмоциональны. Чрезмерное напряжение голоса у детей дошкольного возраста может привести к различным стойким его нарушениям, например, голос может стать хриплым, крикливым, излишне высоким (фальцет) или слабым, излишне низким, грубым.

Причины расстройств голоса весьма разнообразны: заболевания и травматические повреждения гортани и голосовых связок; нарушения резонаторной системы; болезни органов дыхания; заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы; эндокринные расстройства, в частности заболевания щитовидной железы; нарушения слуха, затрудняющие общую "настройку" голосообразующего аппарата ввиду отсутствия или недостаточности слухового контроля; длительное курение; систематическое употребление алкоголя; воздействие ядохимикатов; частое пребывание в пыльных помещениях; систематическое перенапряжение голоса, особенно при неправильном пользовании им; резкие температурные колебания, в частности, питье холодной воды и особенно холодного молока и соков в разгоряченном состоянии; психические травмы.

Указанные этиологические факторы приводят к органическим и функциональным нарушениям голоса , между ними бывает трудно провести четкую границу, поэтому такое деление в некоторой степени условно.

К органическим нарушениям относят те из них, которые вызывают изменение анатомического строения голосового аппарата в его периферическом или центральном отделах.

К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе, а также из-за снижения слуха.

1. "Певческие узелки", то есть небольшие выпячивания, на голосовых связках препятствующие плотному их смыканию. Образование таких узелков чаще всего бывает связано с перенапряжением, переутомлением голоса.

2. Папилломы - это новообразования в виде "цветной капусты", распространяющиеся не только на областях самих связок, но и на другие отделы гортани, так называемый папалломатоз гортани. После удаления папиллом, как правило, остаются рубцы, которые также препятствуют нормальному голосообразованию.

4. Стеноз (сужение пространства) гортани как результат перенесенного дифтерита, а также следствие ожога, ранения или какой-либо другой травмы.

5. Частичное или полное удаление гортани в связи со злокачественными новообразованиями.

6. Расщелины мягкого и твёрдого нёба, нарушающие нормальное взаимодействие ротового и носового резонаторов.

В связи с анатомическими изменениями в гортани и голосовых складках возникает афония и дисфония органического происхождения. При афонии ребёнок говорит только шепотом. Звук голоса не появляется даже при кашлевом толчке. При дисфонии голос монотонный, хриплый, глухой, часто с назальным оттенком, быстроиссякающий.

Если подобные нарушения голоса возникают у ребёнка в раннем возрасте, это приводит к значительным трудностям в речевом общении, к сужению социальных контактов. Страдает и речевое развитие. Задерживается накопление словаря, развитие грамматического строя речи, звукопроизношение. Характерны также соматическая и психическая астенизация, то есть ослабленность, эмоциональные расстройства, нарушения саморегуляции.

При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония . Дифференциальная диагностика ринолалии и ринофонии не представляет значительной трудности. Ринолалия - это патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи, а ринофония - изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в процессе фонации без нарушений артикуляции и произношения.

Ринолалия и ринофония имеют место в речевой патологии и проявляются своеобразным нарушением тембра голоса и фонетической стороны речи.

Ринолалики, стесняясь своей речи, стараются говорить тише, в результате чего голос становится однотонным, слабым, приглушенным.

Т.Н. Воренцова отмечает нарушение высоты, силы, тембра голоса при ринолалии. Голос глухой, с резко назальным оттенком, монотонный, немодулированный слабый.

Нарушение голоса при расщеплении нёба М. Зееман называет dysphonia palatine или palatophonia (палатофония), в отличие от артикуляционных расстройств, то есть palatolalia (палатолалия). Автор указывает на две причины палатофонии: ларингеальная гиперфункция и неправильный голосовой резонанс. Изменение тембра гласных М. Зееман связывает с рядом анатомических и резонаторных причин, а также с неправильным движением языка и гортани. Причем, чем старше ребенок, тем палатофония заметнее и неприятнее.

Нарушение функции мягкого нёба, независимо от причин, ее вызывающих, приводит к нарушению координации в деятельности энергетической, генераторной и резонаторной систем и к снижению регулирующей роли центральной нервной системы. Происходит фиксация патологического рефлекса голосообразования, что осложняет логопедическую работу даже при благоприятных анатомо-физиологических данных, то есть после ликвидации причин, вызвавших назализацию.

Выделяют два вида ринофонии - открытая и закрытая. Открытая обусловлена органическими (врожденными и приобретенными) и функциональными причинами. Закрытая ринофония возникает в случае пониженного носового резонанса при произнесении звуков речи.

К периферическим нарушениям иногда относят и расстройства голоса у слабослышащих и глухих детей. В этих случаях изменяется высота, сила и тембр голоса из-за отсутствия или снижения акустического контроля за речью.

При врожденной или рано приобретенной глухоте высота, сила и тембр голоса изменяются вследствие отсутствия акустического контроля. Уже в младенческом возрасте голос глухого лишен естественного тембра и модуляции. Дети, имеющие остатки слуха или сравнительно поздно потерявшие его, обладают голосом более звучным, естественным, модулированным. Поэтому, характер голоса при нарушении слуха зависит от состояния слуха и времени его потери.

К центральным органическим нарушениям голоса относятся афония и дисфония при различных формах анартрии и дизартрии (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой).

Дизартрия у детей проявляется двумя основными синдромами - нарушением фонетической стороны речи и её ритмико-медико-интонационной окраски. В клинической характеристике дизартрии обнаруживается общность двигательного и речевого расстройства, то есть патология эфферентной и афферентной регуляции процессов речи и голосообразования. Неоднородность клинической картины дизартрии выявляет своеобразие голосового нарушения при данном речевом расстройстве.

Нарушение просодической стороны речи является основным и наиболее стойким признаком дизартрии. Именно мелодико-интонационные расстройства в наибольшей степени влияют на разборчивость, внятность, эмоциональную выразительность и даже семантическую структуру речи больного.

Выявляются следующие клинические формы дизартрии на основе ведущего синдрома поражения речевой моторики:

спастико-паретическая (снижение силы и амплитуды произвольных артикуляционных движений);

спастико-регидная (изменение мышечного тонуса наряду с явлениями спастического пареза);

спастико-гиперкинетическая (явления спастического пареза сочетаются с атетоидными и хореическими гиперкинезами;

спастико-атактическая (артикуляционные движения теряют свою точность, координированность);

атактико-гиперкинетическая.

Данная классификация разработана с учетом особенностей деятельности центральной нервной системы. Кора головного мозга функционирует в неразрывной связи с экстрапирамидной системой (подкорковыми образованиями), ретикуляторной формацией и мозжечком. Поражение экстрапирамидной системы на любом уровне приводит к нарушению произвольных движений, в том числе и артикуляционной моторики. Учитывая тесную функциональную зависимость различных уровней экстрапирамидной системы, выделение смешанных форм дизартрии можно считать оправданным. Дисфония при различных формах дизартрии у детей характеризуется своеобразным и сложным нарушением высоты, силы и тембра голоса со многими нейродинамическими наслоениями.

Функциональные нарушения голоса не связаны с органическим повреждением голосового аппарата, а обусловлены лишь изменением его функции. Эта группа голосовых расстройств также делится на центральные и периферические. У детей эти нарушения встречаются реже, чем у взрослых.

К центральным функциональным расстройствам голоса относятся такие его нарушения, которые имеют психогенное происхождение преимущественно результатом психотравмы. Однако чёткую границу между органическими и функциональными нарушениями голоса провести очень трудно, поскольку длительно существующие функциональные расстройства приводят к стойким органическим изменениям в гортани. Примером тому может быть образование на голосовых связках "певческих узелков" в результате иногда довольно длительного неправильного пользования голосом. Невозможность правильного голосообразования при органических повреждениях голосового аппарата очевидна. Что же касается функциональных нарушений голоса, особенно центрально обусловленных, то механизм их происхождения необходимо объяснить. Здесь чаще всего имеет место сочетание трех неблагоприятных факторов, следующих один за другим.

Во-первых, ещё до возникновения голосового расстройства у больного появляется своего рода предрасположенность к нему в виде уже возникшего невротического состояния, невротического фона. В этом отношении здесь можно провести некоторую параллель с предрасполагающими причинами заикания, при наличии которых дальше уже становится достаточно лишь небольшого внешнего "толка" для наступления срыва.

Во-вторых, всегда имеет место какой-то "пусковой момент", вызывающий первичное нарушение нормального голосообразования. В такой роли в разных случаях могут выступать самые различные жизненные обстоятельства: простудные заболевания и страх перед тем, что голос останется осиплым навсегда; сильные психические потрясения, стрессовые ситуации и многие другие.

В-третьих, мгновенная потеря голоса или неправильное голосообразование, однажды возникшее или многократно возникавшее, закрепляется в виде патологического условного рефлекса и в дальнейшем является основой для существования функционального нарушения голоса.

Помимо деления голосовых расстройств на органические и функциональные, учитывая их причинную обусловленность, эти расстройства принять классифицировать и по внешним признакам, то есть по особенностям непосредственного проявления нарушений голоса. В соответствии с этим последним принципом выделяются следующие наиболее часто встречающиеся расстройства голоса.

Истерический мутизм - внезапная и полная потеря голоса при невозможности даже шёпотной речи, связанная с психической травмой.

Афония - отсутствие звучного голоса при наличии шёпотной речи. Её непосредственная причина - отсутствие смыкания или неполное смыкание голосовых связок. Она может быть вызвана как органическими, так и функциональными причинами. При функциональной афонии, в отличие от органической, у больного имеется звучный кашель, что лишний раз свидетельствует о возможности нормального голосообразования. Характерна здесь и нестойкость, "нестационарность" патологических изменений в гортани: имеющиеся отчётность, покраснение, утолщение голосовых связок и недостаточность их смыкания носят преходящий характер, тогда как, например, при органически обусловленном параличе или парезе голосовых связок они при каждом ларингоскопическом осмотре занимают одно и то же положение. Кроме того, для всех функциональных нарушений голоса характерно наличие сенсорных расстройств - ощущение сухости, тяжести или инородного тела в горле, а нередко и болевые ощущения. Всегда имеются и общеневротические симптомы, выражающиеся в особенностях поведения больного, в преследующих его мыслях о неизлечимости голосового расстройства, в повышенной раздражительности, мнительности, неустойчивости настроения, нарушениях сна и т.п.

Дисфония - расстройство голоса, выражающееся в нарушении его основных характеристик - высоты, силы и тембра. В отличие от афонии, при дисфонии голос образуется, но становится неполноценным. Он может быть слабым, сиплым, хриплым, срывающимся, дрожащим, фальцетным, монотонным, "бубнящим", глухим, сдавленным, "квакающим", "металлическим", с носовым оттенком и т.п.

При дисфонии качественная характеристика голоса страдает неравномерно, часто меняется в зависимости от действия различных внешних и внутренних факторов (самочувствия больного, его настроения, времени года, времени дня, погоды и т.д.). Своеобразно проявляется дисфония при перенапряжении голоса и истерическом неврозе.

В основе дисфонии могут лежать и органические и функциональные причины. Если вовремя не обратить на это внимание, то нарушение может принять затяжной характер и привести к возникновению органических изменений в голосовом аппарате.

Фонастения - нарушение голоса, выражающееся в его быстрой утомляемости, прерывании и сопровождающееся неприятными ощущениями в горле. Чаще всего фонастения является профессиональным заболеванием голоса у людей, имеющих большую голосовую нагрузку, особенно при условии неправильного пользования голосом. Её принято относить к функциональным расстройствам голоса, однако по существу она стоит как бы на границе между функциональными и органическими нарушениями, поскольку при ней постепенно нарастают патологические изменения в гортани, появляются узелки на голосовых связках. У детей фонастения может возникать в результате криков и неправильного обучения пению.

Также к функциональным расстройствам относится и патологическая мутация голоса. См. 2.3. Периоды становления голоса. Патологический характер мутации может быть обусловлен эндокринными нарушениями или несоблюдением гигиены голоса: ранним курением, употреблением спиртных или других раздражающих слизистую оболочку гортани напитков в период уже начавшейся мутации голоса, перегрузка голосового аппарата, продолжение занятий пением, инфекционные заболевания, вредные факторы (пыль, дым), нарушение функции щитовидной железы. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями.

Голосовая функция нередко оказывается нарушенной у детей и взрослых. Причины расстройства голоса весьма разнообразны: заболевания гортани, носоглотки, ротоглотки, легких, бронхов и трахеи, сердца и сердечно - сосудистой системы, несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса, а также правил общей гигиены, перенапряжение голоса, неправильная техника голосоподачи, снижение слуха.

Указанные этиологические факторы приводят к органическим и функциональным нарушениям голоса, между ними бывает трудно провести четкую границу, поэтому такое деление в некоторой степени условно. Первоначальным симптомом органического нарушения может быть лишь частичное расстройство функции гортани и легкая хрипота; с другой стороны, длительные функциональные нарушения являются причиной стойких органических изменений в гортани, а соответственно и длительного расстройства голоса.

Эта условная дифференциация расстройств голоса на органические и функциональные нарушения имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и прогноза логопедических занятий. Так называемые функциональные расстройства связаны с временными, преходящими изменениями в функции гортани, голосовых складок, поэтому в результате логопедических занятий может быть восстановлен нормально звучащий голос. При органических нарушениях имеются стойкие патологоанатомические изменения в строении гортани, голосовых складок, надставной трубы, поэтому возможно восстановление коммуникативной функции голоса, но его качество по силе, высоте и тембру в большей или меньшей степени отличается от нормального звучания голоса.

В настоящее время не существует единой классификации нарушений голоса. Существующие классификации основываются на различных принципах построения:

1.Степень выраженности нарушения. Все нарушения голоса делятся на 2 большие группы: афония и дисфония. Афония – полное отсутствие голоса, дисфония – изменение тембра звучания за счёт добавления добавочных признаков. Союз европейских фониаторов предложил более сложную классификацию нарушений голоса: 0 баллов – норма, 1 балл – лёгкая степень нарушения, 2 балла – умеренная, 3 балла – тяжёлая дисфония, 4 балла – афония, 5 баллов – голос ларингоэктамированных больных.

2.Принцип этиологии : 1). Психические факторы, вызывающие нарушения голоса (# психогенная афония). 2). Перенапряжение или переутомление голоса (# гипотонусная дисфония или узелки голосовых складок). 3). Воспалительные заболевания (# риниты, фарингиты). 4). Выраженная слабость голосового аппарата, конституционные особенности. 5). Травмы (# хирургические, бытовые, парезы и параличи гортани, нарушения челюстно – лицевого скелета); травмы, связанные с нарушениями в коре головного мозга, приводящие к дизартрическим и афоническим явлениям. 6). Фактор социальной среды, когда речь возникает по подражанию.

3.По характеру поражения : 1). Нарушения высоты голоса. 2). Нарушения силы звучания: слабый голос (парезы, параличи), гипотонусная дисфония, нестабильное звучание голоса. 3). Нарушения, связанные с нарушением дизонанса (ринолалия, ринофония). 4). Изменение тембра голоса: степень охриплости, модулированность звучания, мелодичность звучания. 5). Особенности интонирования.

4.В зависимости от характера дефекта : 1). Функциональные изменения (изменения, носящие временный характер). 2). Органические нарушения, связанные с анатомическими нарушениями органов или ткани.

Нарушения голоса. Функциональные: 1. Гипотонусная дисфония (гипофункциональная и гипокинетическая) – нарушения голоса, обусловленные снижением мышечного тонуса голосовых складок. Причины : постоянное перенапряжение голосового аппарата; перенесённые ранее острые заболевания верхних дыхательных путей; слабость гортанных мышц; редко врождённое. Локализация : голосовые складки имеют обычную окраску, но лишены блеска, тонус их снижен, во время фонации отмечается неполное их смыкание, голосовая щель 2-4 мм, преобладают ослабленные колебания малой или средней амплитуды; в большинстве случаев имеет синхронный характер как по частоте и по силе. Акустические признаки : в зависимости от формы и размера голосовой щели меняется тембр голоса (при узкой линейной щели возникает высокий голос, при овальной – фонация с придыханием, при треугольной щели – голос либо грудной, либо низкий, сходный с мутационным).

Гипотонусная дисфония составляет 85% от всех функциональных нарушений, 55% у детей. Объясняется тем, что на ранних стадиях организм отвечает на раздражительные заболевания повышением активности, т.е. гиперфункцией.

2. Гипертонусная дисфония (гиперфункциональная и гиперкинетическая) – нарушения голоса, вызванные повышением мышечного тонуса голосовых складок. Причины : использование твёрдой атаки голосообразования, форсированной силовой речи и пения, использование чрезвычайно громкого голоса. Локализация : во время фонации голосовые складки резко соприкасаются друг с другом, в результате чего появляется небольшая отёчность их свободного края; голосовые складки увеличены, утолщены, гипертрофированны, наряжены, отёчны, выглядят неподвижными, находятся в сомкнутом состоянии; иногда неподвижность сочетается с кратковременными колебаниями малой амплитуды. Акустические признаки : голос грубый, хриплый, надсадный, резкий с пронзительным металлическим оттенком; звучит напряжённо.

Гипертонусная дисфония имеет предорганическое состояние, так как изменениы размеры складок, наблюдается активность ложных голосовых складок, предузелковое состояние, может возникнуть полип.

3. Гипогипертонусная дисфония (смешанная). Причины : наблюдается после острого ларингита, трахеита, папилломатоза, когда в процесс фонации компесаторно включаются вестибулярные складки, а голосовые практически не функционируют. Локализация : характеризуется пониженным тонусом голосовых складок и повышенной активностью вестибулярных складок; вестибулярные складки увеличены в размерах, гиперемированы, во время фонации соприкасаются друг с другом, прикрывая голосовые. Акустические признаки : голос грубый, истощается, низкотональный, неестественный.

4. Психогенная афония . Причины : стрессовое состояние, испуг, конфликт, нервное потрясение, которое выступает как пусковой механизм, приводящий к потере голоса; психогенная афония – крик о помощи. Локализация : голосовые складки при фонации полностью не смыкаются, остаётся щель овальной формы 4-6мм, часто с одновременными изменениями частоты и амплитуды колебаний обеих голосовых складок, отмечается одностороннее неравномерное их движение; голосовая щель имеет непостоянную форму; в результате попеременного одностороннего укорочения амплитуды колебающихся голосовых складок голосовая щель может смещаться из стороны в сторону от средней линии что и объясняет шёпотную фонацию. Акустические признаки : человек может общаться только шёпотом при этом сохраняются безусловные рефлексы (смех, плая, кашель).

Психогенная афония преобладает у лиц женского пола, часто рецидивирует.

5. Фонастения – расстройство голоса, которое характеризуется нарушением координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей на фоне невротической предрасположенности. Причины : встречается преимущественно у профессионалов голоса; неправильная постановка голоса, форсированное пение, стресс, превышение физиологических возможностей голосового аппарата. Локализация : нарушения голоса могут проявляться как гипотонусный голос, гипертонусный голос, либо как нормальная ларингоскопическая картина. Акустические признаки : потеря или ослабление голосовой функции, при которой у гортани отсутствуют механические повреждения; главным симптомом являются субъективные жалобы больного на повышенную утомляемость голоса, изменение тембра голоса, изменение тембра звучания, сухость и першение в горле, навязчивое откашливание, ощущение «комка» в горле, невозможность длительно общаться в стрессовой ситуации.

Для установки данного диагноза необходимо стропоскопическое исследование.

6. Спастическая дисфония – нарушение, обусловленное дискоординацией дыхания, фонации и артикуляции. Причины : Орлова указывает, что этот вид представляет собой нейродинамическое расстройство функции, выражающееся в чрезмерно интенсивной деятельности и дискоординации наружных мышц гортани, а так же дыхательных мышц; причиной чаще всего является психическая травма или стресс. Локализация : утолщение вестибулярных складок, движеня которых опережают движения голосовых складок, которые судорожно смыкаются на всём протяжении фонации; происходят нарушение динамики и снижение амплитуды колебательных движений голосовых складок. Они отёчны, приобретают розовый оттенок за счёт расширения сосудистой сетки. Акустические признаки : Во время речи голос может меняться от монотонной фонации до звучной; голос прерывается спазменно; чаще всего во время смеха или плача речь нормализуется; облегчение во время речи больные испытывают во время приёма алкоголя; пение не затруднено (напоминает заикание); спастическая дисфония схожа с нарушениями голоса при дизартрии, рассеянном склерозе.

Прогноз неблагоприяный и только в сроки от 6 месяцев от начала заболевания возможно восстановить звучный голос. Спастическая дисфония возникает после 50 лет. Преобладает у женщин в период климакса, что объясняется гормональной перестройкой организма. Похожа на заикание. Это заболевание рассматривается условно как функциональное.

7. Мутационная дисфония – условно функциональное нарушение голоса. Мутация – ломка (смена) голоса, связанная с бурным ростом гортани в пубертатный период. Это физиологический процесс, следовательно заболевание выделяется как условно функциональное. Чтобы правильно оценить нарушения голоса в период мутации, необходимы знания механизма мутации и психологические особенности подростка. При нормальном течении мутации возникают в возрасте 13-15 лет. По сравнению с прошлым столетием происходит процесс акселерации, тогда мутация наступала значительно позже. Во время мутации выделяются 3 периода: 1) предмутационный; 2) мутация; 3) постмутационный. Первй период характеризуется снижением диапазона звучания, повышением утомляемости голоса, небольшой охриплостью. Поющие подростки часто отмечают сложности в пропевании высоких нот. Второй период характеризуется бурным ростом гортани. Голосовые складки удлиняются в среднем на 6-8мм у девочек, на 10-13мм у мальчиков. Увеличиваются хрящи гортани, формируется адамово яблоко. Голосовые складки гипертрофированны, отёчны. При смыкании остаётся щель треугольной формы – мутационный треугольник. Нередко на голосовых складках скапливаются комочки слизи, вызывающие чувство навязчивого откашливания. Голос меняется от высокого до низкого за счёт извлечения звуков (от фальцетного к басовитому), отсутствуют кинестетические ощущения в гортани. Другим фактором, влияющим на тембральную окраску, является положение гортани. Во время мутации она опускается на уровень 6-7 позвонков. Третий период – период оформления голоса. Затягивается на 2-2,5 месяца. Мутация у девочек протекает менее заметно. В результате сдвига в эндокринной системе девочек голос у них может значительно снижаться, а тембр приобрести мужское звучание. В этот период опасно принятие противозачаточных средств.

Неполная (незавершённая) мутация – при замедленном, позднем или продолжительном мутационном процессе. Затянувшаяся мутация (пролонгирующая) – продолжается в течение 3-7 лет. Голос – фальцетное звучание с различной степенью охриплости. Вторичная мутация – мутационные изменения, возникшие после 20 лет, когда смена голоса уже завершилась.

Девочки! Органические нарушения я писала не со своей лекции, поэтому заранее прошу извинить меня за возможные ошибки в терминах и окончаниях.

Нарушения голоса. Органические: I группа – Воспалительные заболевания периферического звена речедвигательного анализатора: 1. Риниты, гаймориты. Причины: носят простудно – аллергический характер. Локализация: воспаление слизистой оболочки. Акустические признаки: изменяются условия резонирования, значит изменяется качество голоса (глухой, назальный оттенок); за счёт нарушения дыхания изменяется выносливость, голос становится иссякаемый.

2. Фарингиты. Причины: простуда; может быть связано со снижением иммунной функции миндалин, неправильной техникой вдоха, в результате чего повышается подверженность организма различным инфекционным заболеваниям; может давать осложнения на сердечную систему, либо переходить на низлежащие отделы. Локализация: воспаление глотки проявляется воспалительными ощущениями в задней стенке (першение, жжение), может быть более выражено (боль при глотании, чувство инородного тела в глотке); задняя стенка глотки – яркая гиперемия; могут наблюдаться рыхлые образования, наполненные гнойным содержанием. Акустические признаки: голос слабый, иссякающий, хриплый; речь вызывает болезненные ощущения.

Фарингиты наблюдаются у 100% лиц, перенесших удаление миндалин и у 95% всего населения.

3. Ларингит (острый и хронический) . Причины: респираторные инфекции дыхательных путей, сопровождающиеся ринитом, синуситом, фарингитом; может быть последствием гриппа или бактериальной инфекции. Локализация: характеризуется резким повышением саливации, отёком голосовых складок; повышение секреторного выделяемого на голосовых складках из за невозможности эвакуации, следовательно образовываются сгустки и корки, мешающие нормальному функционированию голосовых складок, затрудняющие процесс фонации; голосовые складки могут настолько увеличиться в размерах, что человек может задохнуться. Хронический ларингит имеет длительное течение, может проявляться как атрофический ларингит, как гипертрофический ларингит, как специфический ларингит. Акустические признаки: лающий кашель, болезненные проявления в области гортани; голос становится глухим, немелодичным с различным количеством добавочных признаков.

Функциональные расстройства связаны с временными изменениями в гортани, поэтому в процессе занятий восстанавливается нормально звучащий голос.

При органических нарушениях наблюдаются стойкие изменения в строении гортани, голосовых складок и надставной трубы. В процессе занятий логопеду удается восстановить коммуникативную функцию голоса, но качества голоса (сила, высота, тембр) существенно отличаются от нормы.

Функциональные нарушения

У детей наиболее распространенным нарушением является так называемая спастическая дисфония, возникающая из-за перенапряжения голоса. Начало развития дисфонии наблюдается приблизительно в 5-летнем возрасте, а наибольшая частота отмечается у детей в возрасте от 8 до 10 лет. Дисфония чаще возникает у детей с повышенной активностью, любящих громко говорить, кричать. Обычно у ребенка с дисфонией утром голос бывает ясным и чистым, но к вечеру постепенно нарастает осиплость.

Как правило, наряду с перенапряжением голоса при крике у детей наблюдаются хронический тонзиллит, аденоиды, ларингит. Внезапное нарушение голоса может проявиться у ребенка на фоне аллергического заболевания. Возникновению дисфонии могут также способствовать негигиенические условия фонации - пыль, дым, шум в помещении и т. п.

У детей появляются органические изменения в гортани - узелки посредине голосовой складки (так называемые «узелки крикунов»). Чаще они наблюдаются у мальчиков в возрасте от 5 до 10 лет.

Основная причина их появления - перегрузка неокрепшего голосового аппарата в сочетании с характерологическими особенностями детей и неправильным отношением родителей и воспитателей к развитию голоса. Наряду с этим нарушается фонационное дыхание - оно становится поверхностным, напряженным и слабым. Голос характеризуется стойкой хрипотой.

У детей может наблюдаться также и функциональная афония (отсутствие голоса). Характерной ее чертой является нестойкость патологических изменений в гортани и возможность появления звучного голоса при кашле. В этих случаях голос восстанавливается под воздействием лечения и специальных упражнений. К функциональным нарушениям относится также патологическая мутация голоса - физиологическое изменение голоса в переходном возрасте, сопровождающееся рядом патологических изменений в голосе и в голосообразующем аппарате.